Wprowadzenie do pessaroterapii 

Pessaroterapia jest zachowawczą, nieoperacyjną metodą leczenia objawowego obniżenia i wypadania narządów miednicy mniejszej (pelvic organ prolapse, POP). Wybrane pessary, zgodnie z ich przeznaczeniem, mogą być również stosowane w zachowawczym leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu (stress urinary incontinence, SUI). [1,2,7]

Pessary są wyrobami medycznymi przeznaczonymi do umieszczania w pochwie. W leczeniu POP ich działanie polega przede wszystkim na mechanicznym uniesieniu i podparciu obniżonych lub wypadających narządów. W przypadku pessarów przeznaczonych do leczenia SUI działanie obejmuje mechaniczne podparcie cewki moczowej i okolicy pęcherzowo-cewkowej.

Prawidłowo dobrany pessar może zmniejszać nasilenie objawów POP, a w przypadku modeli przeznaczonych do leczenia SUI również objawów wysiłkowego nietrzymania moczu. Prawidłowe prowadzenie pessaroterapii obejmuje kwalifikację kliniczną, dobór właściwego rodzaju i rozmiaru pessara, ocenę dopasowania po założeniu, edukację pacjentki, odpowiednio zaplanowane kontrole oraz – jeżeli pozwala na to rodzaj wyrobu, sytuacja kliniczna i jego instrukcja używania – samoobsługę pessara. [1,2,8,9]

Pessaroterapia może być prowadzona tymczasowo lub długotrwale, zależnie od sytuacji klinicznej, tolerancji terapii, efektu klinicznego i potrzeb pacjentki. Długotrwałe prowadzenie pessaroterapii nie oznacza bezterminowego użytkowania tego samego wyrobu – należy przestrzegać okresu użytkowania określonego w aktualnej instrukcji używania konkretnego pessara. Wybrane modele mogą być również stosowane tymczasowo przed planowanym leczeniem operacyjnym, jeżeli takie zastosowanie wynika z ich przeznaczenia. [20,21].

Ważne: Niniejszy przewodnik nie zastępuje instrukcji używania konkretnego wyrobu. Wskazania, przeciwwskazania, ostrzeżenia, sposób stosowania i zasady obsługi należy zawsze odnosić do aktualnej instrukcji używania (IFU) danego pessara. [15].
Aktualne instrukcje używania: Instrukcje używania pessarów Dr Herbich 
Przewodnik dotyczy pessarów ginekologicznych Dr Herbich przeznaczonych do pessaroterapii POP i/lub SUI. Nie obejmuje pessara kołnierzowego szyjki macicy przeznaczonego do stosowania w ciąży.

Jak rozpocząć pessaroterapię – schemat postępowania

1. Oceń objawy i ich znaczenie kliniczne. Ustal dominujące dolegliwości, ich nasilenie i wpływ na codzienne funkcjonowanie oraz jakość życia.
2. Oceń rodzaj i stopień POP. Przeprowadź badanie ginekologiczne i, jeżeli dotyczy, standaryzowaną ocenę POP-Q.
3. Oceń zaburzenia współistniejące. Uwzględnij SUI, objawy ze strony dolnych dróg moczowych, zaburzenia opróżniania pęcherza, defekacji oraz stan tkanek pochwy.
4. Wyklucz przeciwwskazania. Zawsze odnieś kwalifikację do aktualnej IFU konkretnego pessara.
5. Dobierz rodzaj pessara. Wybór powinien uwzględniać problem kliniczny, warunki anatomiczne i przeznaczenie konkretnego modelu.
6. Dobierz rozmiar i oceń dopasowanie. Sprawdź stabilność pessara, komfort pacjentki, mikcję oraz zachowanie wyrobu podczas ruchu, kaszlu i/lub próby Valsalvy.
7. Przekaż zalecenia. Omów zasady używania, higieny, samoobsługi – jeżeli jest właściwa dla danego wyrobu – objawy wymagające wcześniejszego kontaktu oraz harmonogram kontroli.

Pierwsza wizyta - praktyczna checklista

1. Potwierdź wskazanie kliniczne – określ dominujące objawy POP i/lub SUI oraz ich wpływ na funkcjonowanie pacjentki.
2. Oceń anatomię – rodzaj i stopień POP, stan nabłonka pochwy, obecność macicy lub stan po histerektomii.
3. Oceń współistniejące zaburzenia – SUI, parcia naglące, trudności w mikcji, PVR w przypadku wskazań oraz zaburzenia defekacji.
4. Wyklucz przeciwwskazania i sytuacje wymagające wcześniejszego leczenia lub diagnostyki.
5. Omów cele terapii i dostępne alternatywy, odpowiednio do sytuacji klinicznej.
6. Dobierz model i rozmiar pessara zgodnie z jego przeznaczeniem i aktualną IFU.
7. Po założeniu oceń dopasowanie w warunkach funkcjonalnych – komfort, stabilność podczas ruchu, kaszlu i/lub próby Valsalvy oraz możliwość prawidłowego oddania moczu.
8. Przed zakończeniem wizyty upewnij się, że pacjentka może oddać mocz, rozumie zasady dalszego stosowania i wie, kiedy powinna skontaktować się z lekarzem wcześniej. [1,2]

Ocena objawów (POP) i (SUI)

Objawy POP mogą mieć różne nasilenie i nie zawsze odpowiadają stopniowi zaawansowania anatomicznego ocenianemu w systemie POP-Q. Najbardziej charakterystycznym objawem jest uczucie uwypuklenia lub obecności ciała obcego w pochwie.

Dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych, przewodu pokarmowego, miednicy mniejszej oraz funkcji seksualnych mogą współistnieć z POP, ale nie zawsze są jego bezpośrednim następstwem. [3–6]

Najważniejsze uwagi kliniczne:

• Nasilenie objawów nie musi odpowiadać stopniowi zaawansowania POP-Q. Pacjentka z mniej zaawansowanym obniżeniem może zgłaszać istotne dolegliwości, podczas gdy bardziej zaawansowany POP może powodować stosunkowo niewielkie objawy.
• Samo stwierdzenie anatomicznego obniżenia nie stanowi automatycznie wskazania do leczenia. Decyzja o rozpoczęciu pessaroterapii lub leczenia operacyjnego powinna uwzględniać przede wszystkim obecność i nasilenie objawów, zaburzenia czynnościowe, wpływ dolegliwości na codzienne funkcjonowanie i jakość życia oraz preferencje pacjentki. [1,3,4,6]
• Objawy ze strony dolnych dróg moczowych, jelit, ból miednicy oraz dolegliwości seksualne należy oceniać indywidualnie. Mogą współistnieć z POP, ale nie zawsze są jego bezpośrednim następstwem.
• U pacjentek bez istotnych dolegliwości, zaburzeń czynnościowych ani powikłań związanych z POP właściwym postępowaniem może być edukacja i obserwacja, z dalszą kontrolą dostosowaną do sytuacji klinicznej. [1,3,6]
• W zaawansowanym POP wysiłkowe nietrzymanie moczu może być maskowane przez obniżenie narządów. W odpowiednich przypadkach należy ocenić obecność SUI również po odprowadzeniu prolapsu, np. podczas próby kaszlowej. [3]
• W przypadku SUI należy ocenić charakter i nasilenie wysiłkowego wycieku moczu oraz jego wpływ na funkcjonowanie pacjentki. Jeżeli rozważana jest pessaroterapia, należy zastosować pessar, którego przeznaczenie obejmuje leczenie SUI. [2,7]
• Jeżeli POP współistnieje z SUI, wybór pessara powinien uwzględniać oba problemy kliniczne oraz wskazania i przeznaczenie konkretnego modelu.

Diagnostyka przed rozpoczęciem pessaroterapii

Przed rozpoczęciem pessaroterapii należy ocenić rodzaj i stopień POP, znaczenie zgłaszanych objawów, współistniejące zaburzenia czynnościowe oraz stan tkanek pochwy. Celem diagnostyki nie jest wyłącznie określenie stopnia POP-Q, ale powiązanie obrazu anatomicznego z objawami i funkcjonowaniem pacjentki oraz ustalenie, czy pessaroterapia jest odpowiednią metodą postępowania w danej sytuacji klinicznej. [1–4]

Wywiad medyczny

Wywiad powinien określić dominujące objawy, ich nasilenie i dynamikę, wpływ na codzienne funkcjonowanie oraz obecność zaburzeń współistniejących istotnych dla kwalifikacji i doboru pessara. [3,4]

Objawy  POP - należy ustalić:

• czas trwania i dynamikę dolegliwości,
• uczucie uwypuklenia lub wysuwania się tkanek z pochwy,
• uczucie ciężkości, ucisku lub ciągnięcia w obrębie miednicy mniejszej,
• sytuacje nasilające objawy, np. długotrwałe stanie, aktywność fizyczną lub wysiłek,
• wpływ dolegliwości na codzienne funkcjonowanie i jakość życia.

Objawy ze strony dolnych dróg moczowych - należy zapytać o:

• wysiłkowe nietrzymanie moczu (SUI),
• parcia naglące, częstomocz, nokturia i UUI,
• trudności w rozpoczęciu mikcji,
• osłabienie strumienia moczu,
• uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza.

U pacjentek z zaawansowanym POP należy pamiętać o możliwości maskowania SUI przez prolaps. [3]

Objawy ze strony przewodu pokarmowego - należy uwzględnić:

• zaparcia, 
• utrudnioną defekację,
• uczucie niepełnego wypróznienia,
• potrzebę manualnego podparcia ściany pochwy lub krocza podczas defekacji.

Wywiad ginekologiczny i uroginekologiczny - istotne są:

• przebyte ciąże i porody,
• wcześniejsze operacje ginekologiczne lub uroginekologiczne,
• stan po histerektomii,
• wcześniejsze leczenie POP lub nietrzymania moczu,
• wcześniejsze stosowanie pessara i jego tolerancja,
• status menopauzalny i objawy zespołu moczowo-płciowego menopauzy (GSM),
• aktywność seksualna oraz związane z nią dolegliwości.

Czynniki istotne dla prowadzenia pessaroterapii - należy ustalić:

• choroby współistniejące i stosowane leki,
• oczekiwania wobec terapii,
• preferencje dotyczące leczenia zachowawczego i operacyjnego,
• możliwość regularnego zgłaszania się na kontrole,
• możliwość prawidłowego stosowania i samoobsługi pessara, jeżeli jest ona przewidziana dla konkretnego wyrobu,
• ewentualną możliwość pomocy odpowiednio poinstruowanego opiekuna – zgodnie z IFU.

Objawy wymagające wyjaśnienia przed rozpoczęciem terapii

• niewyjaśnione krwawienie z dróg rodnych,
• ból o niewyjaśnionej przyczynie,
• nieprawidłowa lub nieprzyjemnie pachnąca wydzielina,
• objawy infekcji,
• podejrzane zmiany w obrębie pochwy, szyjki macicy lub innych narządów rodnych. [1,3,4]

Badanie ginekologiczne

Podstawą rozpoznania i oceny POP jest badanie ginekologiczne. Powinno ono umożliwić ocenę rodzaju i stopnia obniżenia, warunków anatomicznych oraz stanu tkanek istotnych dla bezpiecznego zastosowania pessara. [3,4]

Ocena powinna obejmować:

• stan nabłonka pochwy,
• szyjkę macicy – jeżeli jest obecna,
• przednią i tylną ścianę pochwy,
• położenie macicy,
• szczyt pochwy po histerektomii,
• rodzaj i stopień obniżenia,
• obecność zmian mogących wpływać na możliwość bezpiecznego zastosowania pessara.

Do standaryzowanej oceny stopnia zaawansowania POP zaleca się stosowanie systemu POP-Q. [3–5]

Badanie należy wykonywać przy opróżnionym pęcherzu i ocenić maksymalne obniżenie podczas próby Valsalvy lub parcia. Jeżeli obniżenie nie jest w pełni odtwarzalne w pozycji leżącej, można wykonać dodatkową ocenę w pozycji stojącej. [3,4]

Szczególną uwagę należy zwrócić na atrofię, otarcia lub abrazje, erozje/nadżerki, odleżyny, owrzodzenia, nieprawidłową wydzielinę, krwawienie i inne zmiany wymagające diagnostyki lub leczenia przed rozpoczęciem pessaroterapii.

Ocena POP-Q

System POP-Q umożliwia standaryzowaną ocenę anatomicznego zaawansowania POP. Stopień określa się na podstawie położenia najbardziej obniżonego punktu względem płaszczyzny błony dziewiczej (hymenu). Wartości ujemne oznaczają położenie powyżej tej płaszczyzny, a dodatnie – poniżej. [5]

Stopień 0: brak POP według kryteriów POP-Q.

Stopień I: najbardziej obniżony punkt znajduje się >1 cm powyżej hymenu (< −1 cm).

Stopień II: najbardziej obniżony punkt znajduje się od 1 cm powyżej do 1 cm poniżej hymenu (−1 do +1 cm).

Stopień III: najbardziej obniżony punkt znajduje się >1 cm poniżej hymenu, ale < TVL − 2 cm.

Stopień IV: najbardziej obniżony punkt znajduje się ≥ TVL − 2 cm.

TVL (total vaginal length) – całkowita długość pochwy mierzona po odprowadzeniu szczytu pochwy lub szyjki macicy.

Ilustracja 1. Obniżenie i wypadanie macicy
Schematyczne przedstawienie zmian od prawidłowego położenia macicy, przez kolejne stopnie obniżenia, do zaawansowanego wypadania.

Ilustracja 2. Obniżenie i wypadanie przedniej ściany pochwy (cystocele)
Schematyczne przedstawienie zmian od niewielkiego obniżenia przedniej ściany pochwy do jej zaawansowanego wypadania, z towarzyszącym uwypukleniem pęcherza moczowego.

Ilustracja 3. Obniżenie i wypadanie tylnej ściany pochwy (rectocele)
Schematyczne przedstawienie zmian od niewielkiego obniżenia tylnej ściany pochwy do jej zaawansowanego wypadania, z towarzyszącym uwypukleniem przedniej ściany odbytnicy.

Ilustracja 4. Obniżenie i wypadanie szczytu pochwy po histerektomii
Schematyczne przedstawienie zmian od prawidłowego położenia szczytu pochwy po histerektomii, przez kolejne stopnie obniżenia, do zaawansowanego wypadania.

Badania uzupełniające

Zakres badań dodatkowych należy dostosować do zgłaszanych objawów i obrazu klinicznego. Nie każda pacjentka kwalifikowana do pessaroterapii wymaga takiego samego zestawu badań. [3,4]

Zaburzenia opróżnienia pęcherza

U pacjentek z trudnościami w mikcji, uczuciem niepełnego opróżnienia pęcherza lub potrzebą odprowadzania POP w celu oddania moczu warto ocenić objętość moczu zalegającego po mikcji (PVR).

Ocena SUI i utajonego SUI

U pacjentek z objawami sugerującymi SUI należy wykonać próbę kaszlową przy odpowiednim wypełnieniu pęcherza. W przypadku zaawansowanego POP wysiłkowe nietrzymanie moczu może być maskowane przez prolaps.
W odpowiednich przypadkach próbę należy powtórzyć po odprowadzeniu POP, np. za pomocą wziernika lub odpowiedniego pessara, w celu oceny utajonego SUI. W diagnostyce przedoperacyjnej International Urogynecology Consultation wskazuje na wykonanie próby przy objętości pęcherza wynoszącej co najmniej około 200 ml. [3]

Badanie obrazowe i inne badania dodatkowe 

USG może być pomocne przy podejrzeniu współistniejących nieprawidłowości, jeżeli istnieją wskazania kliniczne, ale nie zastępuje badania ginekologicznego ani oceny POP-Q. Infekcja, niewyjaśnione krwawienie, nieprawidłowa wydzielina lub podejrzane zmiany wymagają właściwej diagnostyki przed rozpoczęciem pessaroterapii.

Kwalifikacja do pessaroterapii

Celem kwalifikacji jest ustalenie, czy pessaroterapia jest odpowiednią metodą postępowania dla konkretnej pacjentki oraz czy istnieją warunki pozwalające na prawidłowy dobór, bezpieczne stosowanie i monitorowanie terapii.

Co należy uwzględnić podczas kwalifikacji?

• rodzaj i stopień POP,
• nasilenie objawów i ich wpływ na funkcjonowanie,
• SUI i inne objawy ze strony dolnych dróg moczowych
• zaburzenia opróżniania pęcherza,
• zaburzenia defekacji,
• stan nabłonka pochwy,
• wcześniejsze leczenie zachowawcze i operacyjne. [1,2]

Warunki anatomiczne 

• rodzaj obniżenia,
• stopień POP,
• anatomia pochwy,
• obecność macicy lub stan po histerektomii,
• wcześniejsze operacje,
• możliwość stabilnego i komfortowego utrzymania pessara.

Preferencje i możliwości pacjentki - należy uwzględnić:

• oczekiwania wobec leczenia,
• preferencje dotyczące postępowania zachowawczego i operacyjnego,
• aktywność seksualną,
• możliwość odbywania regularnych kontroli,
• zdolność do przestrzegania zaleceń,
• możliwość samoobsługi – jeżeli jest właściwa dla danego wyrobu i zgodna z IFU.

Sam wiek pacjentki nie stanowi kryterium kwalifikującego ani wykluczającego pessaroterapię. Istotniejsze są sytuacja kliniczna, warunki anatomiczne, stan tkanek, możliwość prawidłowego stosowania wyrobu oraz zapewnienia odpowiedniego monitorowania. [1,2]

W przypadku SUI należy stosować wyłącznie pessary, których przeznaczenie obejmuje to wskazanie.

Wskazania do pessaroterapii

Objawowe POP Pessaroterapia może być stosowana u pacjentek z objawowym POP w różnych stopniach zaawansowania, pod warunkiem doboru pessara przeznaczonego do danego obrazu klinicznego. Celem leczenia jest zmniejszenie objawów poprzez mechaniczne uniesienie i podparcie obniżonych lub wypadających narządów. [1,2] Pessaroterapia może być stosowana samodzielnie lub – u odpowiednio zakwalifikowanych pacjentek – w połączeniu z nadzorowanym treningiem mięśni dna miednicy. [1,14]

Wysiłkowe nietrzymanie moczu

U pacjentek z SUI można stosować pessary przeznaczone do zachowawczego leczenia tego zaburzenia. Pessaroterapia stanowi jedną z nieoperacyjnych możliwości postępowania w SUI. [7] Jeżeli POP współistnieje z SUI, wybór modelu powinien uwzględniać oba problemy kliniczne oraz formalne przeznaczenie konkretnego pessara.

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania należy zawsze odnosić do aktualnej IFU konkretnego pessara. Do przeciwwskazań określonych w aktualnych instrukcjach używania pessarów ginekologicznych Dr Herbich należą m.in.: 

• infekcja pochwy lub narządów miednicy mniejszej – do czasu zakończenia leczenia,
• nowotwór w obrębie miednicy mniejszej lub narządów rodnych,
• odleżyny w pochwie – do czasu zakończenia leczenia,
• ciężka atrofia błony śluzowej pochwy. [16–21]

Sytuacje wymagające wyjaśnienia lub szczególnej ostrożności

Pessaroterapię należy odroczyć do czasu wyjaśnienia niewyjaśnionego krwawienia z dróg rodnych. Szczególnej oceny wymaga również rozpoznana ekspozycja lub erozja syntetycznej siatki w pochwie. [1]

Szczególnej uwagi mogą wymagać pacjentki:

• z atrofią lub pogorszoną kondycją nabłonka pochwy,
• po radioterapii obejmującej tkanki pochwy,
• po wcześniejszych operacjach z użyciem materiałów syntetycznych,
• z bólem pochwy w wywiadzie,
• z immunosupresją. [1]

Część ograniczeń ma charakter przejściowy. Po zakończeniu leczenia infekcji, wygojeniu zmian, wyjaśnieniu krwawienia lub poprawie stanu tkanek pacjentkę można ponownie zakwalifikować.

Szczególne sytuacje kliniczne

Wcześniejsza operacja POP sama w sobie nie wyklucza późniejszej pessaroterapii. Przy objawowym nawrocie należy ponownie ocenić stan tkanek, warunki anatomiczne i możliwość prawidłowego dopasowania wyrobu. Pessaroterapii nie należy przedstawiać jako rutynowej metody zapobiegania nawrotowi POP po operacji. [1,2]

Pessaroterapia na różnych etapach życia

• Kobiety młodsze i w wieku rozrodczym: sam wiek nie ogranicza możliwości zastosowania pessara przy odpowiednich wskazaniach klinicznych.
• Pacjentki, które nie zakończyły planów rozrodczych: pessaroterapia może umożliwić kontrolę objawów i odroczenie ewentualnego leczenia operacyjnego.
• Po zakończeniu połogu: wybrane modele pessarów Dr Herbich mogą być stosowane u pacjentek z objawowym POP i/lub SUI, jeżeli takie zastosowanie wynika z aktualnej instrukcji używania danego wyrobu. [16,21]
• Po menopauzie: menopauza sama w sobie nie stanowi wskazania ani przeciwwskazania do pessaroterapii. Szczególne znaczenie mają stan nabłonka pochwy oraz obecność objawów zespołu moczowo-płciowego menopauzy (GSM).
• Pacjentki starsze: pessaroterapia może być stosowana również w starszym wieku, jeżeli możliwe są prawidłowe dopasowanie, stosowanie zgodne z IFU i odpowiednie monitorowanie.

Dobór i dopasowanie pessara

Nie istnieje jeden uniwersalny, oparty na wysokiej jakości dowodach algorytm wyboru konkretnego typu pessara. Dobór jest indywidualny i zależy od obrazu klinicznego, warunków anatomicznych, przeznaczenia wyrobu, komfortu pacjentki oraz stabilności pessara po założeniu. Prawidłowe dopasowanie może wymagać wypróbowania kilku rozmiarów, a niekiedy również różnych modeli. [1,2]

Wybór rodzaju pessara

Należy uwzględnić:

• rodzaj i stopień POP,
• dominujące objawy,
• obecność SUI lub MUI,
• warunki anatomiczne pochwy,
• obecność macicy lub stan po histerektomii,
• wcześniejsze operacje,
• zaburzenia opróżniania pęcherza lub defekacji,
• aktywność seksualną,
• możliwość prawidłowego stosowania wyrobu,
• przeznaczenie konkretnego modelu określone w IFU.

Praktyczne zestawienie modeli według problemu klinicznego przedstawiono w poradniku:Jaki pessar stosować przy jakim schorzeniu?

Dobór rozmiaru 

Rozmiar pessara dobiera lekarz podczas badania ginekologicznego. Należy dążyć do zastosowania możliwie najmniejszego rozmiaru spośród tych, które prawidłowo spełniają swoją funkcję i pozostają stabilne w pochwie. Zbyt mały pessar może przemieszczać się lub wypadać; zbyt duży może powodować ból, nadmierny ucisk oraz trudności z mikcją lub defekacją. Dobór ma charakter próbny, a konieczność późniejszej zmiany rozmiaru lub modelu może stanowić element prawidłowego procesu dopasowania. [1,2]

Szczegółowe wskazówki dotyczące doboru rozmiaru poszczególnych modeli przedstawiono w poradniku: Jak dobrać rozmiar pessara?

Ocena po założeniu

Kryteria prawidłowego dopasowania

Po założeniu pessara należy sprawdzić, czy:

• pessar stabilnie pozostaje w pochwie,
• nie powoduje bólu ani istotnego ucisku,
• nie wypada podczas kaszlu, parcia, chodzenia lub próby Valsalvy,
• pacjentka może swobodnie oddać mocz,
• nie pojawiają się nowe trudności z defekacją,
• pacjentka może wykonywać podstawowe czynności dnia codziennego bez istotnego dyskomfortu,
•  w przypadku pessara przeznaczonego do leczenia SUI uzyskano oczekiwany efekt podczas próby wysiłkowej,
•  pacjentka rozumie zasady stosowania konkretnego modelu.

Brak spełnienia powyższych kryteriów powinien skłonić do ponownej oceny rozmiaru, położenia lub rodzaju pessara. [1].

Pytania dotyczące dostępnych modeli i rozmiarów pessarów Dr Herbich: +48 68 500 5000. Dobór rodzaju i rozmiaru pessara dla konkretnej pacjentki należy do lekarza i powinien być poprzedzony oceną kliniczną.

Dokumentacja po dopasowaniu pessara

W dokumentacji medycznej warto odnotować:

• rodzaj i rozmiar założonego pessara,
• wskazanie do pessaroterapii,
• wynik oceny POP / POP-Q, jeżeli została wykonana,
• obecność SUI lub innych istotnych objawów,
• stan nabłonka pochwy przed założeniem,
• tolerancję pessara po założeniu,
• wynik oceny mikcji,
• przekazane instrukcje dotyczące obsługi, higieny i kontroli,
• informację, czy pacjentka została zakwalifikowana do samoobsługi,
• termin kolejnej kontroli.

Pacjentka powinna otrzymać informację o rodzaju i rozmiarze stosowanego pessara. [1]

Szczegółowe informacje techniczne dotyczące poszczególnych modeli i sposobu ich stosowania należy zawsze sprawdzić w aktualnej IFU konkretnego wyrobu..

Rodzaje pessarów Dr Herbich

Co zrobić, gdy pessar nie spełnia oczekiwań?

• Pessar wypada lub przemieszcza się – ponownie oceń rozmiar, ułożenie, warunki anatomiczne i rodzaj pessara.
• Pessar powoduje ból lub nadmierny ucisk – oceń rozmiar, położenie pessara i stan tkanek pochwy.
• Pojawiają się trudności z mikcją – oceń rozmiar i położenie pessara; w razie wskazań rozważ ocenę PVR.
• Pojawiają się trudności z defekacją – oceń wielkość, położenie i rodzaj pessara oraz współistniejące zaburzenia tylnego kompartmentu.
• Pessar nie kontroluje objawów POP – ponownie oceń dopasowanie, rozmiar oraz możliwość zastosowania innego modelu zgodnie z jego IFU.
• Po odprowadzeniu POP pojawia się SUI – oceń możliwość utajonego SUI oraz ewentualną potrzebę modelu przeznaczonego również do leczenia SUI.
• Pessar kostkowy nasila SUI – zgodnie z aktualną IFU można rozważyć pessar grzybkowy cienki po ponownej ocenie klinicznej.
• Pojawia się krwawienie lub uszkodzenie nabłonka – oceń pessar i stan tkanek oraz ustal dalsze postępowanie zależnie od obrazu klinicznego. [1,2,20,21]

Aktywność seksualną należy uwzględnić podczas wyboru rodzaju pessara. Pacjentkę należy poinformować o praktycznych ograniczeniach danego modelu oraz zasadach jego zakładania i wyjmowania zgodnie z aktualną IFU.

Prowadzenie pessaroterapii i kontrole

Czas terapii i czas użytkowania

Pessaroterapia może być prowadzona tymczasowo lub długotrwale. Czas terapii należy ustalać indywidualnie, biorąc pod uwagę objawy, rodzaj pessara, efekt kliniczny, tolerancję oraz potrzeby i preferencje pacjentki. [1,2]

Czas prowadzenia pessaroterapii należy odróżnić od okresu użytkowania pojedynczego wyrobu. Pessar może zostać wymieniony na nowy, a terapia może być kontynuowana, jeżeli nadal istnieją wskazania kliniczne.

Okres użytkowania konkretnego pessara powinien być zgodny z jego aktualną instrukcją używania (IFU).

Samoobsługa i edukacja pacjentki

Możliwość samoobsługi pessara należy oceniać indywidualnie, z uwzględnieniem rodzaju wyrobu, sprawności pacjentki oraz zaleceń zawartych w aktualnej instrukcji używania (IFU).

Kwalifikując pacjentkę do samoobsługi, należy ocenić, czy:

• chce prowadzić samoobsługę,
• jest w stanie prawidłowo założyć i wyjąć dany pessar,
• rozumie sposób jego czyszczenia i przechowywania,
• potrafi rozpoznać objawy wymagające konsultacji,
• rozumie konieczność dalszych kontroli,
• wie, kiedy i z kim skontaktować się w razie problemu. [1,8,9]

Pacjentka zakwalifikowana do samoobsługi powinna otrzymać praktyczny instruktaż obejmujący:

• prawidłowe zakładanie i wyjmowanie pessara,
• prawidłowe czyszczenie i przechowywanie wyrobu,
• częstotliwość wyjmowania pessara właściwą dla danego modelu,
• rozpoznawanie objawów wymagających wcześniejszego kontaktu z lekarzem,
• harmonogram planowanych kontroli.

Materiał uzupełniający do instruktażu: Jak założyć i wyjąć pessar?

Jeżeli pacjentka ma trudności z samodzielną obsługą pessara, należy postępować zgodnie z aktualną IFU konkretnego wyrobu. W uzasadnionych przypadkach można rozważyć dodatkowy instruktaż pacjentki i/lub zaangażowanie odpowiednio poinstruowanego opiekuna.

Badanie TOPSY i jego długoterminowa obserwacja wskazują, że u odpowiednio zakwalifikowanych pacjentek samoobsługa może stanowić skuteczny model prowadzenia pessaroterapii. Wyników tych nie należy jednak automatycznie odnosić do wszystkich rodzajów pessarów. [8,9]

Częstotliwość wyjmowania i czyszczenie

Nie należy stosować jednego uniwersalnego schematu wyjmowania i czyszczenia dla wszystkich rodzajów pessarów.

Częstotliwość wyjmowania i czyszczenia należy ustalać z uwzględnieniem:

• rodzaju pessara,
• zaleceń zawartych w aktualnej IFU,
• sytuacji klinicznej pacjentki,
• stanu tkanek pochwy,
• tolerancji wyrobu.

Pacjentka powinna zostać poinformowana, jak prawidłowo czyścić i przechowywać konkretny pessar oraz kiedy powinna skontaktować się z lekarzem przed planowaną wizytą kontrolną.

Rutynowe irygacje pochwy nie są zalecane. Jeżeli w szczególnej sytuacji klinicznej lekarz uzna je za wskazane, postępowanie powinno wynikać z indywidualnego zalecenia.

W przypadku pessara kostkowego należy zwrócić szczególną uwagę na zalecaną częstotliwość wyjmowania i czyszczenia, zgodnie z aktualną IFU danego wyrobu. [1,21]

Więcej informacji praktycznych: Higiena i stosowanie kremów przy pessaroterapii

Kontrole podczas pessaroterapii

Regularne kontrole są istotnym elementem bezpiecznego prowadzenia pessaroterapii, również wtedy, gdy pacjentka nie zgłasza dolegliwości.

Zgodnie z aktualnymi instrukcjami używania pessarów ginekologicznych Dr Herbich zaleca się:

• pierwszą kontrolę w ciągu 3–4 dni od założenia pessara,
• kolejną kontrolę po około 1 miesiącu,
• dalsze kontrole co najmniej raz na kwartał, o ile lekarz nie zaleci inaczej. [16–21]

Co należy ocenić podczas kontrolii?

Podczas wizyty kontrolnej należy ocenić:

• efekt kliniczny terapii i komfort pacjentki,
• stabilność oraz dopasowanie pessara,
• stan nabłonka pochwy,
• stan szyjki macicy, jeżeli jest obecna,
• obecność otarć, abrazji, erozji/nadżerek, odleżyn lub owrzodzeń,
• obecność krwawienia lub nieprawidłowej wydzieliny,
• sposób oddawania moczu i opróżniania pęcherza,
• ewentualne trudności z defekacją,
• nowe lub nasilone objawy ze strony dolnych dróg moczowych,
• tolerancję pessara oraz przestrzeganie zaleceń dotyczących jego stosowania.

Harmonogram kontroli może zostać zmodyfikowany przez lekarza w zależności od sytuacji klinicznej pacjentki, rodzaju stosowanego pessara, stanu tkanek oraz tolerancji terapii.

Podczas każdej kontroli warto również ocenić zadowolenie pacjentki z efektu terapii i ponownie omówić dostępne możliwości leczenia, aby potwierdzić, że dalsze stosowanie pessara pozostaje właściwym wyborem. [1]

Objawy wymagające wcześniejszego kontaktu z lekarzem opisano w sekcji „Bezpieczeństwo i możliwe działania niepożądane.

Bezpieczeństwo i możliwe działania niepożądane

Pessaroterapia jest leczeniem zachowawczym, jednak podczas stosowania pessara mogą wystąpić działania niepożądane. Ich ryzyko może być związane m.in. z dopasowaniem wyrobu, stanem tkanek pochwy, czasem użytkowania oraz przestrzeganiem zaleceń dotyczących stosowania i kontroli.

Możliwe działania niepożądane

Podczas pessaroterapii mogą wystąpić m.in.:

• zwiększona wydzielina z pochwy,
• dyskomfort lub ból,
• krwawienie,
• przemieszczanie się lub wypadnięcie pessara,
• otarcia lub erozje błony śluzowej pochwy
• odleżyny lub owrzodzenia,
• infekcja,
• ucisk na pęcherz moczowy i trudności z oddaniem moczu,
• zaleganie lub zatrzymanie moczu,
• ucisk na odbytnicę lub trudności z defekacją,
• pojawienie się lub nasilenie objawów nietrzymania moczu.[1,2,16–21]

Poważne powikłania są opisywane rzadko i dotyczą przede wszystkim zaniedbanej, długotrwałej pessaroterapii bez odpowiedniego monitorowania. [1,2]

Kiedy pacjentka powinna skontaktować się z lekarzem wcześniej?

Pacjentka powinna zostać poinformowana, aby skontaktowała się z lekarzem przed planowaną wizytą kontrolną, jeżeli wystąpi:

• ból lub nasilający się dyskomfort,
• krwawienie,
• nieprawidłowa lub nieprzyjemnie pachnąca wydzielina,
• objawy mogące wskazywać na infekcję,
• trudności z oddawaniem moczu lub zatrzymanie moczu,
• nowe trudności z defekacją,
• przemieszczenie lub wypadnięcie pessara,
• świąd lub inne nowe albo nasilające się dolegliwości.

Stan tkanek pochwy i miejscowa estrogenoterapia

Stan nabłonka pochwy należy ocenić przed rozpoczęciem pessaroterapii i podczas dalszych kontroli. U pacjentek z atrofią pochwy lub objawami GSM można rozważyć miejscową estrogenoterapię po indywidualnej kwalifikacji i ocenie przeciwwskazań.

Miejscowa estrogenoterapia nie jest obowiązkowym elementem pessaroterapii u każdej pacjentki.

Badanie ESTRO-PESS nie wykazało jednoznacznego zmniejszenia częstości wszystkich miejscowych powikłań przy rutynowym stosowaniu estrogenu. W badaniu obserwacyjnym Dessie i wsp. estrogenoterapia wiązała się z mniejszą częstością zwiększonej wydzieliny i większą kontynuacją pessaroterapii, ale nie wykazano ochronnego wpływu na erozje ani krwawienie. [11,12]

W randomizowanym badaniu Zhou i wsp. (2025) dopochwowy estrogen nie zwiększył odsetka pacjentek kontynuujących pessaroterapię z satysfakcją, ale w grupie estrogenowej rzadziej obserwowano nadmierną wydzielinę, erozje/owrzodzenia oraz krwawienie. [22] Estrogenoterapię należy więc rozważać indywidualnie, przede wszystkim w przypadku objawowej atrofii lub GSM, a nie stosować rutynowo u każdej pacjentki z pessarem.

Pessaroterapia i inne możliwości leczenia

Leczenie objawowego POP może obejmować obserwację, modyfikację czynników ryzyka, nadzorowany trening mięśni dna miednicy, pessaroterapię oraz leczenie operacyjne. [6,14]

NICE zaleca rozważenie nadzorowanego treningu mięśni dna miednicy przez co najmniej 16 tygodni jako pierwszej opcji u kobiet z objawowym POP-Q I–II. Pessar można rozważyć u kobiet z objawowym POP samodzielnie lub w połączeniu z nadzorowanym treningiem mięśni dna miednicy. [14]

Metaanaliza randomizowanych badań opublikowana w 2026 r. wskazuje, że PFMT może poprawiać krótkoterminowo objawy POP i wybrane parametry funkcji mięśni dna miednicy, natomiast skuteczność długoterminowa pozostaje mniej pewna. [23]

W zależności od sytuacji klinicznej warto również omówić:

• redukcję masy ciała u pacjentek z BMI >30 kg/m²,
• ograniczenie nadmiernego dźwigania,
• zapobieganie i leczenie zaparć. [14]

Leczenie operacyjne można rozważyć, jeżeli pacjentka je preferuje lub leczenie zachowawcze nie zapewnia satysfakcjonującej kontroli objawów. Pessaroterapia nie musi poprzedzać leczenia operacyjnego u każdej pacjentki.

W badaniu PEOPLE poprawę zgłaszały zarówno pacjentki leczone pessarem, jak i operacyjnie. Strategia rozpoczynająca się od pessaroterapii nie spełniła jednak założonego kryterium non-inferiority względem operacji po 24 miesiącach, a część pacjentek z grupy pessaroterapii zdecydowała się później na leczenie chirurgiczne. [10]

Porównanie możliwości leczenia

Wybór sposobu leczenia powinien być elementem wspólnego podejmowania decyzji przez lekarza i pacjentkę, z uwzględnieniem nasilenia objawów, sytuacji klinicznej, oczekiwań i preferencji pacjentki oraz korzyści i ograniczeń poszczególnych metod.

Najważniejsze zasady prowadzenia pessaroterapii 

Prawidłowe prowadzenie pessaroterapii obejmuje:

• właściwą kwalifikację kliniczną pacjentki,
• dobór rodzaju pessara zgodnie z jego przeznaczeniem,
• indywidualny dobór odpowiedniego rozmiaru,
• ocenę dopasowania i efektu klinicznego po założeniu,
• edukację pacjentki dotyczącą stosowania pessara,
• przestrzeganie zasad zakładania, wyjmowania, czyszczenia i higieny właściwych dla danego modelu,
• regularne kontrole oraz ocenę stanu tkanek pochwy,
• ponowną ocenę rodzaju lub rozmiaru pessara, jeżeli zmienia się sytuacja kliniczna lub tolerancja wyrobu.

Bibliografia:

[1] Brown C, Rantell A, Anders K, Brett L, McDowell A, Tilston D, et al. UK Clinical Guideline for Best Practice in the Use of Vaginal Pessaries for Pelvic Organ Prolapse. Neurourol Urodyn. 2026;45(6):1113–1151. doi: 10.1002/nau.70306. PMID: 42324994; PMCID: PMC13387979.
[2] Rantell A, Abdool Z, Fullerton ME, Gedefaw A, Lough K, Miotla P, et al. International Urogynecology Consultation Chapter 3 Committee 1 – Pessary Management. Int Urogynecol J. 2025;36(3):533–550. doi: 10.1007/s00192-024-06020-x. PMID: 39873780.
[3] Barbier H, Carberry CL, Karjalainen PK, Mahoney CK, Manríquez Galán V, Rosamilia A, et al. International Urogynecology Consultation Chapter 2 Committee 3: the clinical evaluation of pelvic organ prolapse including investigations into associated morbidity/pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J. 2023;34(11):2657–2688. doi: 10.1007/s00192-023-05629-8. PMID: 37737436.
[4] Wlazlak E, Kluz T, Rechberger T, Baranowski W, Rogowski A, Grzybowska ME, et al. The Urogynecology Section of the Polish Society of Gynecologists and Obstetricians Guidelines for the diagnostic assessment of pelvic organ prolapse. Ginekol Pol. 2022;93(4):334–340. doi: 10.5603/GP.a2021.0217. PMID: 38920132.
[5] Haylen BT, Maher CF, Barber MD, Camargo S, Dandolu V, Digesu A, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic organ prolapse (POP). Int Urogynecol J. 2016;27(2):165–194. doi: 10.1007/s00192-015-2932-1. PMID: 26755051.
[6] Raju R, Linder BJ. Evaluation and Management of Pelvic Organ Prolapse. Mayo Clin Proc. 2021;96(12):3122–3129. doi: 10.1016/j.mayocp.2021.09.005. PMID: 34863399.
[7] Klein J, Stoddard M, Rardin C, Menefee S, Sedrakyan A, Sansone S, et al. The Role of Pessaries in the Treatment of Women With Stress Urinary Incontinence: A Systematic Review and Meta-Analysis. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2022;28(6):e171–e178. doi: 10.1097/SPV.0000000000001180. PMID: 35420550.
[8] Hagen S, Kearney R, Goodman K, Best C, Elders A, Melone L, et al. Clinical effectiveness of vaginal pessary self-management vs clinic-based care for pelvic organ prolapse (TOPSY): a randomised controlled superiority trial. EClinicalMedicine. 2023;66:102326. doi: 10.1016/j.eclinm.2023.102326. PMID: 38078194; PMCID: PMC10701109.
[9] Bugge C, Kearney R, Best C, Goodman K, Manoukian S, Melone L, et al. Four Year Clinical and Cost Effectiveness of Vaginal Pessary Self-Management Versus Clinic-Based Care for Pelvic Organ Prolapse (TOPSY): Long Term Follow-Up of a Randomised Controlled Superiority Trial. BJOG. 2025;132(12):1762–1771. doi: 10.1111/1471-0528.18333. PMID: 40832737; PMCID: PMC12501713.
[10] van der Vaart LR, Vollebregt A, Milani AL, Lagro-Janssen AL, Duijnhoven RG, Roovers JPWR, et al. Effect of Pessary vs Surgery on Patient-Reported Improvement in Patients With Symptomatic Pelvic Organ Prolapse: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022;328(23):2312–2323. doi: 10.1001/jama.2022.22385. PMID: 36538310; PMCID: PMC9857016.
[11] de Albuquerque Coelho SC, Giraldo PC, Brito LGO, Juliato CRT. ESTROgen use for complications in women treating pelvic organ prolapse with vaginal PESSaries (ESTRO-PESS): a randomized clinical trial. Int Urogynecol J. 2021;32(6):1571–1578. doi: 10.1007/s00192-020-04654-1. PMID: 33501563.
[12] Dessie SG, Armstrong K, Modest AM, Hacker MR, Hota LS. Effect of vaginal estrogen on pessary use. Int Urogynecol J. 2016;27(9):1423–1429. doi: 10.1007/s00192-016-3000-1. PMID: 26992727; PMCID: PMC5026319.
[13] Zeiger BB, da Silva Carramão S, Del Roy CA, da Silva TT, Hwang SM, Auge APF. Vaginal pessary in advanced pelvic organ prolapse: impact on quality of life. Int Urogynecol J. 2022;33(7):2013–2020. doi: 10.1007/s00192-021-05002-7. PMID: 34741619; PMCID: PMC8571964.
[14] National Institute for Health and Care Excellence. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management. NICE Guideline NG123. London: NICE; 2019. Current online version.
[15] European Parliament and Council of the European Union. Regulation (EU) 2017/745 of 5 April 2017 on medical devices. Official Journal of the European Union. Current consolidated version.
[16] Dr Herbich sp. z o.o. Instrukcja używania – Pessar pierścieniowy gruby. Wydanie 1/3.2026. Zielona Góra: Dr Herbich sp. z o.o.; 2026.
[17] Dr Herbich sp. z o.o. Instrukcja używania – Pessar talerzowy. Wydanie 1/3.2026. Zielona Góra: Dr Herbich sp. z o.o.; 2026.
[18] Dr Herbich sp. z o.o. Instrukcja używania – Pessar kołnierzowy cewki moczowej. Wydanie 1/3.2026. Zielona Góra: Dr Herbich sp. z o.o.; 2026.
[19] Dr Herbich sp. z o.o. Instrukcja używania – Pessar cienki cewki moczowej. Wydanie 1/3.2026. Zielona Góra: Dr Herbich sp. z o.o.; 2026.
[20] Dr Herbich sp. z o.o. Instrukcja używania – Pessar grzybkowy cienki. Wydanie 1/3.2026. Zielona Góra: Dr Herbich sp. z o.o.; 2026.
[21] Dr Herbich sp. z o.o. Instrukcja używania – Pessar kostkowy. Wydanie 1/3.2026. Zielona Góra: Dr Herbich sp. z o.o.; 2026.
[22] Zhou Y, Yin R, Zhang Y, et al. Effects of intravaginal conjugated oestrogen on pessary continuation for pelvic organ prolapse: multicentre, randomised, double blind, placebo controlled trial. BMJ. 2025;389:e084418. doi: 10.1136/bmj-2025-084418. PMID: 40578851; PMCID: PMC12310159.

[23] Cong Z, Wang Z, Sun J, Tang Z, Yan W. Pelvic floor muscle training for pelvic organ prolapse: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Urol. 2026;26:232. doi: 10.1186/s12894-026-02230-1. PMID: 42420951.