Pessaroterapia w położnictwie

Wprowadzenie do pessaroterapii w położnictwie

Pessaroterapia jest od wielu lat stosowana w położnictwie. Zastępuje ona lub wspomaga leczenie farmakologiczne oraz operacyjne. U kobiet w ciąży najczęściej wykorzystuje się pessar kołnierzowy szyjki macicy przy niewydolności szyjki macicy [1]. 

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa jest jedną z najczęstszych przyczyn poronień i przedwczesnych porodów. Szyjka macicy, która jest niewydolna, przedwcześnie się skraca lub rozwiera, co może uniemożliwiać donoszenie ciąży.

Objawy niewydolności szyjki macicy

O wystąpieniu niewydolności szyjki macicy mogą świadczyć następujące objawy:

• zbyt duża ilość wydzieliny z pochwy,
• nieprawidłowa drobna wydzielina z domieszką krwi z dróg rodnych (tzw.plamienia),
• krwawienie,
• częstomocz – obniżona część przodująca ciężarnej macicy uciska na pęcherz moczowy,
• ucisk w podbrzuszu w okolicy spojenia łonowego.

Jak zdiagnozować niewydolność szyjki macicy?

Żeby wcześnie zdiagnozować skracanie się szyjki macicy, zagrożenie poronieniem lub porodem przedwczesnym należy badać długość szyjki macicy u ciężarnych w czasie każdej wizyty kontrolnej badaniem palpacyjnym oraz przy pomocy USG.

Jak leczyć niewydolność szyjki macicy u kobiet w ciąży?

Żeby przedłużyć czas trwania ciąży i zapobiec przedwczesnemu rozwieraniu się szyjki macicy stosuje się następujące formy leczenia:

• metoda mechaniczna – założenie pessara kołnierzowego szyjki macicy, które jest jednym ze skuteczniejszych sposobów leczenia niewydolności szyjki macicy u kobiet w ciąży  [2,3],
• zabieg chirurgiczny – założenie szwu okrężnego McDonalda i ewentualnie dodatkowo pessara położniczego, w celu zmniejszenia ucisku części przodującej na szew i obniżenia prawdopodobieństwa pęknięcia szyjki macicy, zakażenia czy martwicy tkanek.
• leczenie farmakologiczne.

Jak działa pessar kołnierzowy szyjki macicy przy niewydolności cieśniowo-szyjkowej?

Pessar podtrzymuje szyjkę macicy i podnosi do góry część przodującą dziecka – główkę lub pośladki – dzięki czemu zmniejsza bezpośredni nacisk na kanał szyjki, jaki wywiera na nią rozwijający się płód. W ten sposób hamuje jej skracanie się, co ma, w miarę możliwości, zapobiegać porodom przedwczesnym [4]. Jeżeli nie występują żadne dolegliwości, pessar może być założony: do czasu porodu, albo do 36-37 tygodnia ciąży.

Dobór rozmiaru pessara kołnierzowego szyjki macicy

U kobiet w ciąży najczęściej stosuje się pessar kołnierzowy szyjki macicy Pessaroterapia u ciężarnych pacjentek powinna być prowadzona przez lekarza specjalistę zgodnie z jego wiedzą i doświadczeniem oraz zaleceniami producenta pessarów. Poniżej przedstawiamy najważniejsze z nich.

Jak dobrać rozmiar pessara kołnierzowego szyjki macicy?

Pessary kołnierzowe szyjki macicy rozróżnia się wg wysokości ściany bocznej*.
nr 1 (17 mm*), nr 2 (21 mm*), nr 3 (25 mm*).

Rozmiar pessara dobierany jest przez lekarza podczas badania ginekologicznego. Lekarz kieruje się przy tym własną oceną oraz poniższymi wskazówkami.

Pessar nr 1 stosuje u kobiet o wąskich lub płytkich pochwach oraz u pierwiastek w 3-5% przypadków

Pessar nr 2 Najczęściej wybierany stosuje się standardowo, u kobiet o średnich pochwach w 95% przypadków

Pessar nr 3 stosuje się u kobiet o szerokich pochwach, u wieloródek oraz u kobiet w ciążach mnogich w 1-2% przypadków.

Zakładanie i wyjmowanie pessara kołnierzowego szyjki macicy

Krok 1 Pacjentka musi znajdować się w pozycji leżącej. Przytrzymaj pessar mniejszym otworem do góry.

Krok 2   Przytrzymaj pessar mniejszym otworem do góry. Ściśnij pessar i wprowadź go do pochwy - podczas wprowadzenia pessar pozostaje złożony, aż do osiągnięcia górnego sklepienia pochwy Delikatnie przesuwaj jak najwyżej w tylne sklepienie pochwy, aby cała szyjka znajdowała się w mniejszym otworze pessara.

Krok 3 W razie konieczności, pchnij pessar w kilku miejscach ku górze (uciskając jego dolny brzeg), dzięki czemu szyjka macicy ulegnie wydłużeniu, co ustabilizuje pozycję pessara w pochwie. Upewnij się, że mniejszy otwór znajduje się na górze. Skontroluj palcem wskazującym, czy szyjka macicy maksymalnie znajduje się w mniejszym otworze pessara. Przy pomocy wzierników sprawdź, czy pessar prawidłowo obejmuje szyjkę.

Krok 4   Przy pomocy wzierników sprawdź, czy pessar prawidłowo obejmuje szyjkę.

Prawidłowo założony pessar:

• unosi dolny segment macicy i odciąża szyjkę macicy,
• nie powoduje dyskomfortu, jest niewyczuwalny dla pacjentki,
• może powodować drobny obrzęk szyjki macicy,
• eliminuje ewentualne dolegliwości bólowe miednicy mniejszej.

Jak wyjąć pessar kołnierzowy szyjki macicy?

• Palcem wskazującym należy delikatnie wypchnąć szyjkę ku górze z górnego otworu pessara i delikatnie wyjąć pessar z pochwy.
• Przy trudnościach z wyjęciem pessara we wziernikach należy chwycić narzędziem pessar i przeciąć go delikatnie nożyczkami, a następnie wyjąć (taka sytuacja bardzo rzadko występuje).
• Poród z założonym pessarem może doprowadzić do uszkodzenia szyjki macicy, dlatego ważne jest usunięcie pessara przed planowanym porodem.
• Przy przedwczesnym odpływaniu wód płodowych, bolesnych skurczach macicy czy krwawieniu pessar powinien być wyjęty w warunkach szpitalnych.

Cięcie cesarskie

Pessar powinien być wyjęty przed cięciem cesarskim.

Przeciwwskazania do zastosowania pessara położniczego i środki ostrożności

• Szyjka macicy krótsza niż 0,5 cm. Długość szyjki macicy należy ustalić za pomocą badań USG i badania palpacyjnego [5].
• Infekcja pochwy.
  W celu wykluczenia zapalenia pochwy, zaleca się:
  • zbadanie pH pochwy,
  • wykonanie testu na BV (przy pozytywnym teście wyczuwalny jest rybi zapach),
  • zbadanie wymazu z pochwy pod mikroskopem,
  • diagnostykę w kierunku Chlamydii oraz Mykoplazmy.
• Wady wrodzone macicy. W przypadku wystąpienia takich wad pessar kołnierzowy szyjki macicy może nie spełniać swojej roli.

Czas stosowania pessara kołnierzowego szyjki macicy

Jeżeli nie występują żadne dolegliwości, pessar może być założony:

• do czasu porodu – w przypadku dolegliwości związanych z obniżeniem pochwy i macicy, zastoju moczu w nerkach, żylaków kończyn dolnych i sromu, zespołu bólowego miednicy mniejszej oraz w sytuacji, gdy kobieta ma daleko do szpitala lub innego przewidzianego miejsca porodu,
• albo do 36-37 tygodnia ciąży.

Po 36 tygodniu ciąży lub wcześniej, pessar może zostać wyjęty przez lekarza jeżeli główka znajduje się nad wejściem do kanału rodnego. Natomiast w przypadku parcia główki lub pośladków w dół miednicy mniejszej pacjentka powinna być skierowana do szpitala z założonym pessarem, gdyż jego wcześniejsze wyjęcie może spowodować przedwczesne rozpoczęcie się akcji porodowej.

Wizyty kontrolne

Zaleca się przeprowadzenie pierwszego badania kontrolnego w ciągu 2-3 dni od założenia pessara i kolejnych co 2-3 tygodnie, o ile lekarz nie zaleci inaczej. Wizyty kontrolne są konieczne także, jeżeli brak szczególnych dolegliwości [4].

Podczas wizyty lekarz powinien:

• Sprawdzić położenie pessara położniczego. Może to zrobić przy pomocy wziernika lubbez wziernika – palcem wskazującym lub przeprowadzając badanie USG.
• Dodatkowo należy wykluczyć infekcję pochwy wykonując badanie pH pochwy oraz test na infekcję BV.

UWAGA:
W trakcie badania kontrolnego pacjentka powinna niezwłocznie zgłaszać jakikolwiek dyskomfort związany z użytkowaniem pessara.

Higiena pochwy i stosowanie kremów

Zaleca się przede wszystkim stosowanie kremów przeciwzapalnych, które nie zaburzają naturalnej flory bakteryjnej. Do dezynfekcji pochwy podczas pessaroterapii należy stosować raz w tygodniu globulki lub tabletki dopochwowe przeciwzapalne (środki zalecane przez lekarza prowadzącego).

Skutki uboczne stosowania pessara położniczego

• Upławy: w czasie pessaroterapii obserwuje się nasilenie upławów [1]. Jeżeli nie są objawem stanu zapalnego to nie zagrażają przebiegowi ciąży, a nawet wpływają korzystnie na samooczyszczenie się pochwy. W związku z tym zaleca się:
  • badania pH pochwy – jeżeli jest ono prawidłowe, oznacza to brak stanu zapalnego,
  • stosowanie raz w tygodniu przed snem przeciwzapalnych globulek lub tabletek dopochwowych (rozpuszczające się globulki lub tabletki dopochwowe mogą powodować większe upławy, co nie jest negatywnym objawem).
• Ucisk na odbytnicę. Jeżeli po założeniu pessara występują zaburzenia w oddawaniu stolca, może to być spowodowane uciskiem brzegu pessara na odbytnicę. Należy wtedy wymienić pessar na mniejszy.

UWAGA:
Ważne jest, aby zwiększonych upławów nie pomylić z wypływającymi
wodami z pęcherza płodowego przy jego przedwczesnym pęknięciu. Żeby zapobiec podjęciu błędnej decyzji i przedwczesnemu wyjęciu pessara należy:

• zbadać pH pochwy,
• przeprowadzić test na pęknięcie pęcherza płodowego.

Pessaroterapia podczas ciąży a codzienne aktywności

Decyzję o tym, jak intensywny tryb życia pacjentka może prowadzić podczas pessaroterapii podejmuje lekarz prowadzący. Każdy przypadek należy traktować indywidualnie.Z zasady, podobnie jak w każdej prawidłowej ciąży, także w czasie pessaroterapii zalecane jest zwolnienie tempa życia i unikanie niektórych aktywności. Pacjentka nie powinna się przemęczać - dźwigać, ani wykonywać ciężkiej pracy fizycznej.

UWAGA:
Zdarza się, że ciąża jest tak zagrożona, że nawet po zastosowaniu pessara położniczego pacjentki są zmuszone do oszczędnego trybu życia lub nawet leczenia szpitalnego.

Stosunki płciowe a pessaroterapia

Odbywanie stosunków płciowych a stosowanie pessara położniczego

U kobiet ciężarnych przy założonym pessarze kołnierzowym szyjki macicy nie zaleca się odbywania stosunków płciowych, chyba że lekarz prowadzący zalecił inaczej

Bibliografia:

[1] Abdel-Aleem H, Shaaban OM, Abdel-Aleem MA, Aboelfadle Mohamed A. Cervical pessary for preventing preterm birth in singleton pregnancies. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Dec 1;12(12):CD014508. doi: 10.1002/14651858.CD014508.

[2] Hezelgrave NL, Suff N, Seed P, Robinson V, Carter J, Watson H, Ridout A, David AL, Pereira S, Hoveyda F, Girling J, Vinayakarao L, Tribe RM, Shennan AH; SuPPoRT Collaborating Team. Comparing cervical cerclage, pessary and vaginal progesterone for prevention of preterm birth in women with a short cervix (SuPPoRT): A multicentre randomised controlled trial. PLoS Med. 2024 Jul 16;21(7):e1004427. doi: 10.1371/journal.pmed.1004427.

[3] Kyvernitakis I, Lotfolahzadeh S, Stottmeister M, Maul H, Kühnert M, Rath W, Arabin B. Cervical pessary to prevent preterm birth and poor neonatal outcome: An integrity meta-analysis of randomized controlled trials focusing on adherence to the European Medical Device Regulation. Int J Gynaecol Obstet. 2024 May;165(2):607-620. doi: 10.1002/ijgo.15169.

[4] Kyvernitakis I, Maul H, Bohlmann MK, et al. Position Paper of the Task Force for Obstetrics and Prenatal Medicine (AGG – Section Preterm Birth) on the Placement, Removal and Surveillance of the Arabin Pessary. Geburtsh Frauenheilk. 2019;79(11):1193-1200. doi:10.1055/a-1007-8613

[5] Hoffman MK, Clifton RG, Biggio JR, Saade GR, Ugwu LG, Longo M, Bousleiman SZ, Martin K, Shanks AL, Waters TP, Palatnik A, Simhan HN, Esplin MS, Macones GA; National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU) Network. Cervical Pessary for Prevention of Preterm Birth in Individuals With a Short Cervix: The TOPS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023 Jul 25;330(4):340-348. doi: 10.1001/jama.2023.11878.