Wprowadzenie do pessaroterapii w położnictwie

Pessar kołnierzowy szyjki macicy jest wyrobem medycznym przeznaczonym do mechanicznego wsparcia i odciążenia szyjki macicy u kobiet w ciąży z ryzykiem porodu przedwczesnego. Celem jego zastosowania jest wsparcie postępowania zmierzającego do wydłużenia czasu trwania ciąży i ograniczenia ryzyka porodu przedwczesnego u odpowiednio zakwalifikowanych pacjentek.

Pessar może być stosowany u wybranych pacjentek w ciąży pojedynczej lub mnogiej, m.in. gdy w badaniu ultrasonograficznym przezpochwowym stwierdza się skrócenie szyjki macicy i/lub niewielkie poszerzenie ujścia wewnętrznego szyjki. Może być również rozważany w wybranych przypadkach przy nieskutecznym szwie szyjkowym, w celu zmniejszenia mechanicznego obciążenia szwu. Decyzję o zastosowaniu pessara podejmuje lekarz indywidualnie, na podstawie obrazu klinicznego i oceny ryzyka.

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa

Krótka szyjka macicy i niewydolność szyjki macicy są związane ze zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego, ale nie są pojęciami tożsamymi. Krótką szyjkę rozpoznaje się na podstawie pomiaru jej długości w badaniu ultrasonograficznym, natomiast niewydolność szyjki macicy odnosi się do jej przedwczesnego skracania i/lub rozwierania, często przy niewielkich lub nieobecnych objawach klinicznych.

Ocena ryzyka porodu przedwczesnego powinna uwzględniać wywiad położniczy, wiek ciążowy, długość i obraz szyjki macicy oraz inne czynniki kliniczne.

Objawy niewydolności szyjki macicy

Niewydolność szyjki macicy może przebiegać bez wyraźnych objawów klinicznych. Jeżeli dolegliwości występują, są zwykle nieswoiste i wymagają oceny w kontekście całego obrazu położniczego.

Objawy, które mogą wymagać dalszej oceny, obejmują m.in.:

• uczucie ucisku lub rozpierania w miednicy,
• zwiększenie lub zmianę charakteru wydzieliny z pochwy,
• plamienie lub krwawienie z dróg rodnych,
• dolegliwości bólowe w podbrzuszu lub okolicy lędźwiowo-krzyżowej.

Objawy te nie są swoiste dla niewydolności szyjki macicy i mogą występować również w innych stanach położniczych. Rozpoznania nie należy opierać wyłącznie na objawach klinicznych.

Jak oceniać krótką szyjkę macicy i niewydolność szyjki macicy?

Ocena powinna uwzględniać wywiad położniczy, wiek ciążowy, objawy kliniczne oraz badanie szyjki macicy odpowiednie do sytuacji klinicznej.

Jeżeli pomiar długości szyjki macicy ma stanowić podstawę decyzji terapeutycznej, powinien być wykonywany w badaniu ultrasonograficznym przezpochwowym z zastosowaniem standaryzowanej techniki. [6,7]

W ocenie należy uwzględnić nie tylko długość szyjki macicy, ale również jej obraz, obecność poszerzenia ujścia wewnętrznego oraz – jeżeli dotyczy – wcześniejsze porody przedwczesne, straty ciąż i inne czynniki ryzyka. Rozpoznanie i dalsze postępowanie powinny wynikać z całości obrazu klinicznego.

Postępowanie przy krótkiej szyjce macicy i niewydolności szyjki macicy

Postępowanie powinno być ustalane indywidualnie z uwzględnieniem wywiadu położniczego, wieku ciążowego, długości i obrazu szyjki macicy, obecności rozwarcia, liczby płodów oraz innych czynników ryzyka porodu przedwczesnego.

W zależności od sytuacji klinicznej postępowanie może obejmować m.in. progesteron dopochwowy, szew szyjkowy lub inne metody stosowane w profilaktyce porodu przedwczesnego. Miejsce poszczególnych metod zależy od charakterystyki pacjentki i aktualnych rekomendacji.

Pessar kołnierzowy szyjki macicy jest mechaniczną metodą wsparcia i odciążenia szyjki macicy. Jego zastosowanie powinno być poprzedzone indywidualną kwalifikacją lekarską i mieścić się w przewidzianym zastosowaniu konkretnego wyrobu. Pessara nie należy przedstawiać jako rutynowej monoterapii odpowiedniej dla każdej pacjentki z krótką szyjką macicy lub niewydolnością szyjki macicy.

Jak działa pessar kołnierzowy szyjki macicy?

Pessar kołnierzowy szyjki macicy działa mechanicznie: unosi dolny segment ciężarnej macicy, zmienia kąt maciczno-szyjkowy oraz zmniejsza mechaniczne napięcie działające na tkankę szyjki macicy, stabilizując jej położenie.

W odróżnieniu od szwu szyjkowego pessar nie zamyka kanału szyjki macicy. Jego działanie polega na zmniejszeniu mechanicznego obciążenia szyjki i stabilizacji jej położenia. Perforacje w pessarze umożliwiają odpływ wydzieliny pochwowej.

Dobór rozmiaru pessara kołnierzowego szyjki macicy

Pessar kołnierzowy szyjki macicy Dr Herbich jest dostępny w trzech rozmiarach różniących się wysokością ściany bocznej:

• nr 1 – 17 mm,
• nr 2 – 21 mm,
• nr 3 – 25 mm,

Dobór rozmiaru powinien być indywidualny i wykonywany przez lekarza podczas badania ginekologicznego, z uwzględnieniem anatomii pacjentki oraz sytuacji klinicznej. Przy wyborze rozmiaru należy uwzględnić m.in. liczbę przebytych porodów drogami pochwowymi, ciążę mnogą oraz stopień skrócenia szyjki macicy.

Praktyczne wskazówki dotyczące doboru rozmiaru:

Zakładanie i wyjmowanie pessara kołnierzowego szyjki macicy

O zastosowaniu pessara decyduje lekarz. Pessar kołnierzowy szyjki macicy powinien być zakładany i wyjmowany wyłącznie przez lekarza posiadającego doświadczenie w pessaroterapii. Wyrób jest dostarczany w stanie jałowym i powinien być zakładany z zachowaniem zasad higieny.

Prawidłowo założony pessar:

Prawidłowo założony pessar:

• unosi dolny segment macicy i odciąża szyjkę macicy,
• pozostaje prawidłowo ustabilizowany,
• nie powinien powodować dyskomfortu u pacjentki.

Jak wyjąć pessar kołnierzowy szyjki macicy?

Pessar kołnierzowy szyjki macicy powinien być wyjmowany wyłącznie przez lekarza.

Palcem wskazującym należy delikatnie uwolnić szyjkę macicy z mniejszego otworu pessara, przesuwając ją ku górze, a następnie ostrożnie wyjąć pessar z pochwy.

Jeżeli wyjęcie pessara jest utrudnione, np. z powodu obrzęku szyjki macicy, czynności skurczowej lub obniżenia narządów miednicy mniejszej, we wziernikach można chwycić pessar odpowiednim narzędziem, przeciąć go, a następnie ostrożnie usunąć. Takie postępowanie pozwala ograniczyć ryzyko nadmiernego obciążenia lub uszkodzenia szyjki macicy podczas usuwania pessara.

Pozostawienie pessara podczas porodu może prowadzić do uszkodzenia szyjki macicy, dlatego zaleca się jego usunięcie przed planowanym porodem.

Cięcie cesarskie

W przypadku planowanego cięcia cesarskiego pessar może zostać usunięty również na sali operacyjnej.

Sytuacje wymagające wcześniejszej oceny lekarskiej

W przypadku:

• przedwczesnego pęknięcia błon płodowych (PPROM),
• bolesnych lub regularnych skurczów macicy,
• krwawienia z dróg rodnych,

pacjentka powinna zostać niezwłocznie oceniona przez lekarza. Decyzję o dalszym postępowaniu i ewentualnym usunięciu pessara podejmuje lekarz na podstawie sytuacji klinicznej.

W przypadku PPROM pozostawienie pessara wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia wewnątrzmacicznego (chorioamnionitis). Jeżeli w szczególnej sytuacji klinicznej lekarz zdecyduje o czasowym pozostawieniu pessara, decyzja i jej uzasadnienie powinny zostać udokumentowane w dokumentacji medycznej

.Przeciwwskazania do zastosowania pessara położniczego i środki ostrożności

Przed zastosowaniem pessara kołnierzowego szyjki macicy należy ocenić sytuację kliniczną pacjentki oraz wykluczyć przeciwwskazania do jego założenia.

Przeciwwskazania obejmują:

• aktywną infekcję pochwy wymagającą leczenia,
• podejrzenie lub potwierdzone zapalenie błon płodowych i owodni (chorioamnionitis),
• regularną czynność skurczową macicy,
• nasilone krwawienie z dróg rodnych,
• przedwczesne pęknięcie błon płodowych (PPROM),
• znaczne obniżenie narządów miednicy mniejszej (III–IV stopień),
• wadę rozwojową macicy uniemożliwiającą prawidłowe założenie pessara, w szczególności macicę dwurożną lub dwuszyjkową,
• zaawansowane rozwieranie szyjki macicy z wypadaniem błon płodowych,
• stan po trachelektomii.

Przed założeniem pessara należy ocenić możliwość występowania infekcji pochwy. W przypadku stwierdzenia aktywnego zakażenia wymagającego leczenia należy wdrożyć odpowiednie postępowanie przed rozpoczęciem terapii pessarem.

Decyzja o zastosowaniu pessara powinna być podejmowana indywidualnie przez lekarza, z uwzględnieniem aktualnego stanu klinicznego pacjentki oraz możliwości prawidłowego i bezpiecznego zastosowania wyrobu.

Czas stosowania pessara kołnierzowego szyjki macicy

Czas stosowania pessara ustala lekarz indywidualnie, z uwzględnieniem wieku ciążowego, sytuacji klinicznej oraz przebiegu ciąży.

Przy prawidłowym przebiegu ciąży pessar może pozostawać założony do około 37. tygodnia ciąży. Planowe usunięcie zaleca się zazwyczaj między 36. a 37. tygodniem ciąży.

Pessar należy usunąć przed planowanym porodem drogą pochwową. W przypadku planowanego cięcia cesarskiego pessar może zostać usunięty również na sali operacyjnej.

Wcześniejsze usunięcie pessara należy rozważyć w przypadku:

• regularnej czynności skurczowej macicy,
• krwawienia z dróg rodnych,
• przedwczesnego pęknięcia błon płodowych (PPROM),
• podejrzenia zakażenia wewnątrzmacicznego (chorioamnionitis).

W przypadku objawów sugerujących rozpoczynający się poród pacjentka wymaga pilnej oceny położniczej. Decyzję o momencie usunięcia pessara podejmuje lekarz na podstawie aktualnej sytuacji klinicznej.

Wizyty kontrolne

Zaleca się przeprowadzenie pierwszego badania kontrolnego w ciągu 2-3 dni od założenia pessara i kolejnych co 2-3 tygodnie, o ile lekarz nie zaleci inaczej. Wizyty kontrolne są konieczne także, jeżeli brak szczególnych dolegliwości [4].

Podczas wizyty lekarz powinien:

Pierwsze badanie kontrolne zaleca się przeprowadzić w ciągu 5–7 dni od założenia pessara.

Podczas pierwszej kontroli należy ocenić prawidłowe położenie pessara oraz upewnić się, że szyjka macicy znajduje się wewnątrz mniejszego otworu pessara. Położenie można ocenić palpacyjnie lub za pomocą ultrasonografii przezpochwowej.

Kolejne wizyty kontrolne zaleca się zwykle co 2–4 tygodnie. Częstotliwość kontroli oraz dalsze postępowanie powinny być ustalane indywidualnie w zależności od aktualnego ryzyka porodu przedwczesnego, przebiegu ciąży oraz stanu pacjentki.

Podczas wizyt kontrolnych należy ocenić:

• położenie pessara,
• położenie szyjki macicy względem mniejszego otworu pessara,
• długość i obraz szyjki macicy, jeżeli istnieją wskazania do badania ultrasonograficznego,
• obecność bólu lub dyskomfortu,
• krwawienie z dróg rodnych,
• obecność regularnej czynności skurczowej macicy,
• objawy mogące sugerować przedwczesne odpływanie płynu owodniowego,
• objawy mogące wskazywać na zakażenie.

Wizyty kontrolne są wskazane również wtedy, gdy pacjentka nie zgłasza dolegliwości. U pacjentek bezobjawowych, ze stabilnym przebiegiem ciąży i stabilną długością szyjki macicy, dalsza opieka może być prowadzona ambulatoryjnie zgodnie z indywidualnym planem ustalonym przez lekarza.

Pacjentka powinna zostać poinformowana o konieczności niezwłocznego kontaktu z lekarzem w przypadku:

• bólu w podbrzuszu,
• krwawienia z dróg rodnych,
• regularnych skurczów macicy,
• podejrzenia przedwczesnego odpływania płynu owodniowego.
   

Higiena pochwy i stosowanie preparatów dopochwowych

Podczas pessaroterapii nie ma potrzeby rutynowego stosowania preparatów dopochwowych wyłącznie z powodu obecności pessara.

Leki i inne preparaty dopochwowe powinny być stosowane wtedy, gdy istnieją wskazania kliniczne, zgodnie z rozpoznaniem i zaleceniem lekarza prowadzącego.

Zwiększona ilość wydzieliny z pochwy może występować podczas stosowania pessara położniczego i sama w sobie nie musi oznaczać zakażenia.

W przypadku pojawienia się objawów mogących sugerować infekcję, takich jak zmiana charakteru lub zapachu wydzieliny, świąd, pieczenie albo inne niepokojące dolegliwości, pacjentka powinna skontaktować się z lekarzem w celu odpowiedniej diagnostyki i ewentualnego leczenia.

Możliwe działania niepożądane podczas stosowania pessara położniczego

Najczęściej obserwowanym działaniem niepożądanym podczas stosowania pessara kołnierzowego szyjki macicy jest zwiększona ilość wydzieliny z pochwy.

Zwiększonej wydzieliny nie należy mylić z odpływaniem płynu owodniowego. W przypadku wątpliwości należy przeprowadzić odpowiednią diagnostykę, która może obejmować ocenę ilości płynu owodniowego w badaniu ultrasonograficznym oraz odpowiednie testy biochemiczne.

Ucisk na odbytnicę

Jeżeli po założeniu pessara występują trudności lub ból podczas oddawania stolca, może to wskazywać na nadmierny ucisk pessara na odbytnicę.

W takiej sytuacji pacjentka powinna zgłosić się do lekarza, który oceni położenie pessara i w razie potrzeby rozważy zmianę jego rozmiaru.

Obniżenie lub przemieszczenie pessara

Pessar może ulec obniżeniu lub przemieszczeniu. Pacjentka może wówczas odczuwać ucisk, obecność pessara lub dyskomfort.

W przypadku takich objawów należy skontrolować położenie pessara i ocenić konieczność jego ponownego założenia lub zmiany rozmiaru.

Objawy wymagające pilnego kontaktu z lekarzem

Pacjentka powinna niezwłocznie skontaktować się z lekarzem w przypadku wystąpienia:

• bólu w podbrzuszu,
• krwawienia z dróg rodnych,
• regularnych skurczów macicy,
• podejrzenia odpływania płynu owodniowego.

Lekarz powinien ocenić sytuację kliniczną i podjąć decyzję dotyczącą dalszego stosowania lub usunięcia pessara.

Pessaroterapia podczas ciąży a codzienne aktywności

Zakres aktywności fizycznej podczas stosowania pessara powinien być ustalany indywidualnie przez lekarza prowadzącego, z uwzględnieniem przebiegu ciąży oraz aktualnego ryzyka porodu przedwczesnego.

Zazwyczaj zalecany jest oszczędny tryb życia oraz ograniczenie dźwigania ciężarów i długotrwałego stania.

W niektórych sytuacjach klinicznych może być konieczne zwiększenie nadzoru medycznego lub hospitalizacja.

W przypadku hospitalizacji lub konsultacji w innej placówce pacjentka powinna poinformować personel medyczny o założonym pessarze.     Instrukcja - Pessar Połoz˙niczy…

Współżycie podczas pessaroterapii położniczej

Zalecenia dotyczące współżycia podczas stosowania pessara powinny być ustalane indywidualnie przez lekarza prowadzącego, z uwzględnieniem aktualnej sytuacji położniczej i ryzyka porodu przedwczesnego.

Przy podejmowaniu decyzji należy uwzględnić m.in. obecność krwawienia z dróg rodnych, regularnej czynności skurczowej macicy, podejrzenia odpływania płynu owodniowego oraz innych powikłań ciąży.

W przypadku pojawienia się podczas lub po współżyciu bólu, krwawienia, regularnych skurczów albo podejrzenia odpływania płynu owodniowego pacjentka powinna skontaktować się z lekarzem.

Bibliografia:

[1] Abdel-Aleem H, Shaaban OM, Abdel-Aleem MA, Aboelfadle Mohamed A. Cervical pessary for preventing preterm birth in singleton pregnancies. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Dec 1;12(12):CD014508. doi: 10.1002/14651858.CD014508.

[2] Hezelgrave NL, Suff N, Seed P, Robinson V, Carter J, Watson H, Ridout A, David AL, Pereira S, Hoveyda F, Girling J, Vinayakarao L, Tribe RM, Shennan AH; SuPPoRT Collaborating Team. Comparing cervical cerclage, pessary and vaginal progesterone for prevention of preterm birth in women with a short cervix (SuPPoRT): A multicentre randomised controlled trial. PLoS Med. 2024 Jul 16;21(7):e1004427. doi: 10.1371/journal.pmed.1004427.

[3] Kyvernitakis I, Lotfolahzadeh S, Stottmeister M, Maul H, Kühnert M, Rath W, Arabin B. Cervical pessary to prevent preterm birth and poor neonatal outcome: An integrity meta-analysis of randomized controlled trials focusing on adherence to the European Medical Device Regulation. Int J Gynaecol Obstet. 2024 May;165(2):607-620. doi: 10.1002/ijgo.15169.

[4] Kyvernitakis I, Maul H, Bohlmann MK, et al. Position Paper of the Task Force for Obstetrics and Prenatal Medicine (AGG – Section Preterm Birth) on the Placement, Removal and Surveillance of the Arabin Pessary. Geburtsh Frauenheilk. 2019;79(11):1193-1200. doi:10.1055/a-1007-8613

[5] Hoffman MK, Clifton RG, Biggio JR, Saade GR, Ugwu LG, Longo M, Bousleiman SZ, Martin K, Shanks AL, Waters TP, Palatnik A, Simhan HN, Esplin MS, Macones GA; National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU) Network. Cervical Pessary for Prevention of Preterm Birth in Individuals With a Short Cervix: The TOPS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023 Jul 25;330(4):340-348. doi: 10.1001/jama.2023.11878.