Co to jest  wypadanie szczytu (kikuta) pochwy i jak wygląda

Wypadanie szczytu pochwy to każde obniżenie kikuta pochwy, od nieznacznego aż po całkowite wypadanie. Jeśli dojdzie do wypadnięcia, szczyt pochwy (tkanka pochwy) zaczyna wystawać ze sromu [1].

rys.1

Na powyższej ilustracji (rys. nr 1) pokazana jest poprawna anatomia narządów miednicy mniejszej przed histerektomią. Z kolei na ilustracji  (rys. nr 2) pokazany jest stan po histerektomii.

rys.2

Powyższa ilustracja pokazuje stan po histerektomii, operacji usunięcia macicy, w którym nie występuje obniżenie ani wypadanie szczytu pochwy (rys. 2).

Różne stadia obniżenia kikuta pochwy

Opisuje je skala POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System), która służy do oceny stopnia zaburzeń statyki narządów rodnych:

Stopień 0 - nie stwierdza się obniżenia ani wypadania szczytu pochwy (rys. nr 3),

rys.3

Powyższa ilustracja ukazuje stopień 0 skali POP-Q po histerektomii (rys. nr 3)

Stopień 1 - szczyt pochwy obniża się nieznacznie. Narządy miednicy są nadal dobrze podparte, a objawy, jeśli występują, są minimalne (rys. nr 4).

rys.4

Powyższa ilustracja pokazuje 1 stopień w skali POP-Q. To stan, w którym szczyt pochwy nieznacznie się obniża (rys. nr 4)

Stopień 2 - szczyt pochwy obniżył się mocniej w porównaniu do stopnia 1. Jeszcze nie widać go na zewnątrz pochwy. Objawy są już bardziej odczuwalne. (rys. nr 5),

rys.5

Powyższa ilustracja ukazuje 2 stopień w skali POP-Q. To stan, w którym szczyt pochwy obniża się do połowy długości pochwy (rys. nr 5)

Stopień 3 - szczyt pochwy obniża się do przedsionka pochwy lub wystaje z jej otworu, szczególnie podczas kaszlu, kichania lub wysiłku. Objawy znacznie obniżają komfort życia (rys. nr 6).

rys.6

Na ilustracji powyżej szczyt pochwy obniża się do przedsionka pochwy lub zaczyna wystawać z otworu pochwy. To 3 stopień w skali POP-Q (rys. nr 6).

Stopień 4 - oznacza całkowite wypadanie szczytu pochwy, który jest trwale widoczny na zewnątrz pochwy. Objawy są poważne i bardzo uciążliwe (rys. nr 7).

rys.7

Na ilustracji powyżej znajduje się całkowite wypadanie szczytu pochwy z lub bez obniżenia lub wypadania narządów towarzyszących. To 4 stopień w skali POP-Q (rys. nr 7).

Na podstawie wywiadu, badania ginekologicznego i kwestionariuszy lekarz ocenia, czy wystarczą metody zachowawcze, czy konieczna jest operacja. Nawet w zaawansowanych stadiach leczenie zachowawcze, takie jak pessaroterapia, może być skuteczne i warto je wypróbować przed decyzją o operacji [4].

Przyczyny obniżenia i wypadania kikuta pochwy

Wypadanie/obniżenie szczytu pochwy jest wynikiem przeprowadzenia histerektomii (usunięcia macicy). Inne przyczyny, które po histerektomii mogą wpłynąć na obniżenie lub wypadanie szczytu pochwy to: osłabienie lub uszkodzenie więzadeł i mięśni podtrzymujących pochwę, pęcherz moczowy oraz odbyt, a także formy wysiłku fizycznego, w wyniku którego występuje nacisk na te partie mięśni. Ryzyko wystąpienia obniżenia lub wypadania kikuta pochwy jest także wyższe u kobiet po histerektomii, które rodziły drogami natury.

Obniżeniu lub wypadaniu kikuta pochwy często towarzyszy wypadanie sąsiednich narządów (pęcherza moczowego i odbytnicy).

Wśród przyczyn obniżenia i wypadania kikuta pochwy wymienia się:

• histerektomię, która jest najczęstszą przyczyną, występującą u około 6–12% kobiet po usunięciu macicy z powodu chorób niezłośliwych lub zaburzeń statyki narządów rodnych, według badań z 2024 roku [4];
• porody siłami natury przed histerektomią, szczególnie przy dużych dzieciach, licznych porodach, wydłużonej drugiej fazie porodu lub uszkodzeniu nerwów, co osłabia mięśnie dna miednicy [1];
• menopauzę, związaną ze spadkiem poziomu estrogenów, co zmniejsza siłę i elastyczność mięśni dna miednicy, szczególnie po usunięciu jajników [1];
• przewlekłe zaparcia, wynikające np. z zespołu jelita nadwrażliwego, niezdrowej diety lub braku aktywności fizycznej, zwiększające ciśnienie w jamie brzusznej [1];
• przewlekły kaszel, np. związany z alergiami, paleniem tytoniu lub zapaleniem oskrzeli, obciążający dno miednicy [1];
• dźwiganie ciężkich przedmiotów, w tym dzieci, lub intensywny wysiłek fizyczny, np. w pracy lub podczas sportu [1];
• intensywne dyscypliny sportowe, takie jak bieganie, gimnastyka czy aerobik, zwiększające nacisk na dno miednicy [1];
• predyspozycje genetyczne – ryzyko jest wyższe, jeśli matka lub siostra miały podobne problemy [1];
• schorzenia neurologiczne lub tkanki łącznej, takie jak stwardnienie rozsiane, zespół Marfana lub rozszczep kręgosłupa, osłabiające struktury podtrzymujące [1].

Wypadanie kikuta pochwy — objawy

Kobiety z wypadaniem kikuta pochwy odczuwają różne objawy, w tym dyskomfort, uczucie pełności w pochwie, bóle podczas stosunków, trudności w chodzeniu lub staniu, nietrzymanie moczu lub kału oraz nawracające infekcje układu moczowego z powodu zalegania moczu. Im bardziej zaawansowane obniżenie (wyższy stopień POP-Q), tym objawy są bardziej nasilone [1].

Im bardziej obniżone narządy rodne (szczyt pochwy), tym objawy i dolegliwości bardziej nasilone. 

Wśród najczęstszych objawów obniżenia lub wypadania szczytu pochwy wymienia się:

Objawy fizyczne:

• Objawy bólowe i dyskomfort:
  • uczucie ciśnienia, bólu lub pełności w pochwie
  • ból podczas stosunku
• Objawy związane z uszkodzeniem tkanki:
  • krwawienie spowodowane kontaktem z bielizną
• Objawy związane z dysfunkcją narządów:
  • nietrzymanie moczu lub kału
  • nawracające infekcje pęcherza z powodu zalegania moczu
  • wypadanie tamponów

Objawy związane z funkcjonowaniem seksualnym:

• brak doznań podczas seksu

Objawy związane z ograniczeniami fizycznymi:

• trudność w staniu lub chodzeniu

Konsekwencje psychiczne:

• wpływ na zdrowie psychiczne, w tym zwiększone ryzyko depresji, szczególnie w stopniach III i IV, które znacząco wpływają na jakość życia [1].  

Objawy mogą być łagodne lub znacznie ograniczać codzienną aktywność. 

Co kobiety mówią o wypadaniu szczytu pochwy

Przeczytaj wypowiedzi kobiet na temat tego, jak się czuły z wypadaniem szczytu pochwy. Dowiedz się, jakie występowały u nich objawy.

Grażyna, zdiagnozowana w wieku 55 lat

“Po histerektomii lekarz ostrzegł mnie o ryzyku wypadania kikuta pochwy. Kilka lat później zaczęłam odczuwać bóle w dole brzucha i podczas stosunków, a także uczucie pełności w pochwie. Do tego doszło nietrzymanie moczu. Lekarz wyjaśnił, że obniżenie kikuta pochwy może pociągać za sobą pęcherz moczowy. Pessar pierścieniowy gruby wyeliminował moje objawy, a regularne wizyty u ginekologa zapewniają bezpieczeństwo stosowania [4].”

Kiedy szukać pomocy?

Skonsultuj się z ginekologiem przy pierwszych objawach. Wczesna diagnoza (np. badanie ginekologiczne, USG przezpochwowe) może umożliwić skuteczne leczenie zachowawcze, takie jak pessaroterapia, i zapobiec pogorszeniu stanu. Nieleczone obniżenie może prowadzić do nasilenia bólu, infekcji lub wypadania narządów [1].

Jak zdiagnozować obniżenie lub wypadanie kikuta pochwy

Jeżeli obserwujesz u siebie jakiekolwiek niepokojące objawy, umów się na wizytę u ginekologa. Lekarz postawi diagnozę na podstawie wywiadu oraz przeprowadzonego badania. Powinno ono obejmować badanie palpacyjne we wziernikach oraz USG przezpochwowe. Na tej podstawie oceni, czy jest to obniżenie lub wypadanie szczytu pochwy oraz jak bardzo jest ono zaawansowane.

W momencie pojawienia się objawów umów się na wizytę u specjalisty. Jak będzie wyglądała?:

1. Wywiad medyczny: Lekarz zbierze od Ciebie wywiad dotyczący aktualnych objawów, ogólnego stanu zdrowia oraz występowania choroby w rodzinie.
2. Badanie ginekologiczne: Następnie zbada na fotelu ginekologicznym z pomocą wzierników, dzięki czemu zyska szerszy obraz schorzenia. Być może będziesz poproszona o zmianę pozycji bądź napięcie mięśni.
3. Diagnostyka obrazowa: Wykona USG przezpochwowe w celu określania stopnia zaawansowania schorzenia.
4. Dodatkowe badania: Jeśli dodatkowo masz problemy z pęcherzem moczowym, lekarz może zlecić badania w kierunku zakażenia układu moczowego [1].

Sposoby leczenia obniżenia i wypadania kikuta pochwy

Istnieje szereg metod leczenia obniżenia i wypadania kikuta pochwy. Wybór konkretnej z nich zależy od kilku czynników:

• ciężkości objawów,
• stopnia zaawansowania schorzenia (skala POP-Q),
• wieku i stanu zdrowia,
• planów macierzyńskich.

Nieoperacyjne leczenie wypadania lub obniżenia kikuta pochwy

Sposób leczenia obniżenia lub wypadania kikuta pochwy zależy od wielu czynników, między innymi, od stopnia jego zaawansowania.

Stopnie obniżenia narządu rodnego opisuje skala Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) System, przy czym pierwszy stopień oznacza nieznaczne obniżenie narządów, a 4 stopień – ich wypadanie (rys. nr 8 ).

Obniżeniu lub wypadaniu szczytu pochwy może (ale nie musi) towarzyszyć obniżenie lub wypadanie pęcherza moczowego (cystocele) i/lub odbytnicy (rectocele). Poniższa ilustracja przedstawia od lewej: poprawny stan po histerektomii (wycięciu macicy), następnie coraz większe obniżenie kikuta pochwy z towarzyszącym obniżeniem pęcherza moczowego i ściany odbytnicy, aż po wypadanie powyższych narządów.

rys.8

Powyższa ilustracja ukazuje wszystkie 4 stopni w skali POP-Q - od stanu po histerektomii bez obniżenia szczytu pochwy, przez lekkie obniżenie, po wypadanie z otworu pochwy (rys. nr 8).

Według zaleceń towarzystw uroginekologicznych, w stopniach I i II (POP-Q) preferuje się leczenie nieinwazyjne, takie jak pessaroterapia lub ćwiczenia mięśni dna miednicy. W stopniach III i IV leczenie zachowawcze może być skuteczne, ale w razie potrzeby rozważa się operację [1].

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze obejmuje odwracalne metody, takie jak pessaroterapia, fizjoterapia i farmakoterapia. Po prawidłowym dobraniu i założeniu pessara kobieta może odczuć ulgę w objawach. Pessaroterapia jest skuteczna u około 70% kobiet w stopniach I–III według skali POP-Q [4]. Niektóre pacjentki wybierają ją długoterminowo, inne decydują się na operację, jeśli lekarz uzna ją za konieczną. W przypadku bezobjawowego lub łagodnego wypadania ginekolodzy mogą zalecić obserwację z regularnymi kontrolami [1]

Zmiana stylu życia wspiera leczenie:

• kontrola masy ciała;
• dieta bogata w błonnik, aby uniknąć zaparć;
• rzucenie palenia, aby zmniejszyć przewlekły kaszel;
• unikanie dźwigania ciężkich przedmiotów i intensywnych sportów zwiększających ciśnienie w jamie brzusznej [1].

Wsród metod leczenia wypadania szczytu pochwy zaliczamy:

1. Pessaroterapia: użycie pessarów, wkładek silikonowych wspierających narządy miednicy mniejszej [4].
2. Rehabilitacja: ćwiczenia wspomagające mięśnie dna miednicy [3].
3. Farmakoterapia: stosowanie dopochwowych kremów estrogenowych, szczególnie w menopauzie [1].

Pessaroterapia

Pessaroterapia jest skuteczna u około 70% kobiet z obniżeniem lub wypadaniem kikuta pochwy, szczególnie w stopniach I–III według skali POP-Q, jak pokazują badania z 2024 roku [4]. Jest odpowiednie rozwiązanie dla kobiet:

• chcących pozostać aktywne seksualnie,
• niechętnych operacji lub niekwalifikujących się do niej,
• potrzebujących ulgi w objawach w oczekiwaniu na operację.. 

Pessar to silikonowy wyrób medyczny umieszczany w pochwie, który stabilizuje narządy miednicy mniejszej, wspierając kikut pochwy. Powinien być indywidualnie dobrany przez lekarza, a jego stosowanie wymaga regularnych kontroli w celu uniknięcia skutków ubocznych, takich jak podrażnienie lub infekcje [4]. Pessar pierścieniowy umożliwia współżycie i jest zalecany w stopniach I–III, a pessar grzybkowy cienki stosuje się w stopniu IV. Po przeszkoleniu przez lekarza większość kobiet potrafi samodzielnie wyjmować, czyścić i zakładać pessar [4].

Fizjoterapia

Badania z 2023 roku potwierdzają, że 6–12 miesięcy ćwiczeń mięśni dna miednicy pod nadzorem fizjoterapeuty uroginekologicznego może znacząco zmniejszyć objawy przy obniżeniu kikuta pochwy w stopniu I i II w skali POP-Q [3].

Leczenie farmakologiczne

Kremy z estrogenem stosowane dopochwowo są skuteczne u pacjentek z łagodnym obniżeniem i wypadaniem szczytu pochwy. Łagodzą objawy takie jak dyskomfort w pochwie czy ból w trakcie stosunku. Estrogen może mieć też formę tabletki dopochwowej lub krążka umieszczanego w pochwie. U kobiet po histerektomii wspomaga nawilżenie i poprawia komfort pochwy [1].

Leczenie operacyjne wypadania kikuta pochwy

• objawy są umiarkowane do ciężkich (stopnie III–IV w skali POP-Q);
• towarzyszy nietrzymanie moczu lub kału;
• metody zachowawcze (pessaroterapia, fizjoterapia, farmakoterapia) są nieskuteczne;
• pacjentka preferuje leczenie operacyjne [1].

Skuteczne metody to:

• Sakrokolpopeksja laparoskopowa: Podwieszenie kikuta pochwy do więzadła krzyżowo-kolcowego za pomocą siatki polipropylenowej, z 90–95% skutecznością [1].
• Kolpokleiza: Zamknięcie pochwy, odpowiednie dla kobiet nieplanujących aktywności seksualnej, z szybką rekonwalescencją i wysokim poziomem zadowolenia [1].

Kolpokleiza może być przeprowadzona przez powłoki brzuszne, laparoskopię lub z użyciem robota chirurgicznego [1].

Możliwe powikłania obejmują:

• ból pooperacyjny;
• uszkodzenie nerwów, pęcherza lub jelita;
• nietrzymanie moczu lub kału;
• zaparcia;
• trudności w życiu intymnym [1].

Jak działa leczenie pessaroterapią przy obniżeniu lub wypadaniu kikuta pochwy

Pessaroterapia jest skuteczna u około 70% kobiet z obniżeniem lub wypadaniem kikuta pochwy, szczególnie w stopniach I–III według skali POP-Q, jak pokazują badania z 2024 roku [4].

Pessaroterapia przywraca anatomiczne położenie narządów miednicy, umożliwiając aktywność, taką jak

• pływanie,
• jazda na rowerze,
• większość ćwiczeń gimnastycznych, przy unikaniu dźwigania i skakania.

Powinny jedynie unikać czynności, które podnoszą ciśnienie w jamie brzusznej, takich jak dźwiganie czy skakanie. Decyzję o tym, jak intensywny tryb życia może prowadzić kobieta, która stosuje pessaroterapię, warto jednak zawsze indywidualnie skonsultować z lekarzem prowadzącym.

Poniższy film ukazuje, jak wyglądają kolejne stopnie obniżenia i wypadania kikuta pochwy oraz jak w takiej sytuacji działa pessaroterapia.

W leczeniu obniżenia kikuta pochwy (szczytu pochwy) 1. do 2 stopnia i początku 3. stopnia stosuje się:

• pessar talerzowy,

rys.9

Na powyższej ilustracji znajduje się pessar talerzowy Dr Herbich (rys. nr 9)

• pessar pierścieniowy gruby,

rys. 10

Na powyższej ilustracji znajduje się pessar pierścieniowy gruby Dr Herbich (rys. nr 10)

Pessar talerzowy i pierścieniowy gruby poprzez swoją elastyczność są  komfortowy do noszenia przy obniżeniu szczytu pochwy.

rys.11

Na powyższym zdjęciu pokazana jest elastyczność pessara talerzowego Dr Herbich (rys. nr 11)

rys.12

Na powyższym zdjęciu pokazana jest elastyczność pessara pierścieniowego grubego Dr Herbich (rys. nr 12)

Zobacz, w jaki sposób pessar przywraca prawidłową anatomię dna miednicy (kikuta pochwy) w przypadku obniżenia kikuta pochwy. Poniższa ilustracja ukazuje obniżenie od 1. do 2 stopnia i początek 3. stopnia kikuta pochwy (rys. nr 13).

rys.13

Z kolei poniższa ilustracja pokazuje, jak zastosowanie pessara pierścieniowego grubego i talerzowego unosi do pozycji anatomicznej kikut pochwy, likwidując lub zmniejszając obniżenie narządu  (rys. nr 14).

rys.14

Poza tym, że pessar występuje w 3 rodzajach, indywidualnie dobiera się również jego rozmiar. To zapewnia komfort i niewyczuwalność pessara na co dzień.

Gdy mamy do czynienia z zaawansowanym 3 stopniem oraz całkowitym wypadaniem 4. stopnia, stosuje się:

• pessar grzybkowy cienki.

rys.15

Na powyższej ilustracji znajduje się pessar talerzowy Dr Herbich (rys. nr 9)

Pessar grzybkowy cienki   poprzez swoją elastyczność są  komfortowy do noszenia przy wypadaniu szczytu pochwy.

rys.16

Na powyższym zdjęciu pokazana jest elastyczność pessara grzybkowego cienkiego  (rys. nr 16)

Zobacz, w jaki sposób pessar przywraca prawidłową anatomię dna miednicy (kikuta pochwy) w przypadku wypadania szczytu pochwy.

rys.17

Powyższa ilustracja ukazuje wypadanie 4. stopnia kikuta pochwy (rys. nr 17) .

rys.18

Powyższa ilustracja pokazuje, jak zastosowanie pessara grzybkowego unosi do pozycji anatomicznej kikut pochwy, likwidując lub zmniejszając wypadanie narządu (rys. nr 18) 

Wypadanie kikuta pochwy po histerektomii — co warto wiedzieć

Obniżenie lub wypadanie kikuta pochwy po histerektomii (post-hysterectomy vaginal vault prolapse – PHVP) jest częstym powikłaniem, wynikającym z braku podparcia górnej części pochwy po usunięciu macicy. Wczesna diagnoza i leczenie zachowawcze mogą zapobiec pogorszeniu stanu [1].

Zapobieganie obniżaniu się i wypadaniu kikuta pochwy

Istnieje kilka sprawdzonych naukowo metod zapobiegania obniżaniu się i wypadania kikuta pochwy:

• staraj się utrzymywać wagę w zdrowych granicach. Jeśli chorujesz na otyłość, postaraj się zrzucić nadmiar kilogramów,
• wybieraj pokarmy bogate w błonnik. Dzięki temu unikniesz zaparć,
• unikanie ciężkiego dźwigania i intensywnych sportów [1],
• rzuć palenie. Dlaczego to takie ważne? Palenie papierosów może prowadzić do przewlekłego kaszlu. To z kolei obciąża dno miednicy.

Jak wypadający kikut pochwy wpływa na życie codzienne i zdrowie psychiczne pacjentki

Wypadający kikut pochwy znacząco wpływa i na aktywność seksualną, postrzeganie własnego ciała, jak i ogólną jakość życia. Wśród objawów wypadania kikuta pochwy wymienia się: konieczność częstego korzystania z toalety, ból podczas stosunku [1] oraz wyciek moczu podczas kichania, kaszlu i wysiłku fizycznego. Wpływ na zdrowie psychiczne, w tym depresję, jest znaczący w zaawansowanych stadiach [1].

Istnieje szereg kwestionariuszy do oceny jakości życia pacjentek np.:

• Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire-12,
• International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire [ICIQ]-Vaginal Symptoms, ICIQ-Urinary Incontinence.

Inne kwestionariusze dotyczą wpływu choroby na codzienną aktywność pacjentek np.:

• Pelvic Floor Distress Inventory,
• Pelvic Floor Impact Questionnaire,
• Colorectal-Anal Distress Inventory,
• Incontinence Impact Questionnaire,
• Urogenital Distress Inventory.

Częste oddawanie moczu prowadzi do zakłopotania i lęku. Z tego powodu niektóre pacjentki przestają wychodzić z domu. Wiele pań rezygnuje z uprawiania sportu. Również myśl o bólu w trakcie stosunku potęguje dyskomfort i lęk. W stopniu III i IV pacjentki o wiele częściej chorują na depresję.

Wypadanie i obniżanie szczytu pochwy — podsumowanie

Obniżenie i wypadanie kikuta pochwy to częste powikłanie po histerektomii, wynikające z osłabienia mięśni i więzadeł dna miednicy, szczególnie przy dodatkowych czynnikach ryzyka, takich jak porody drogami natury, otyłość lub przewlekły kaszel [1]. Metody zachowawcze, takie jak pessaroterapia i fizjoterapia, są skuteczne w wielu przypadkach, szczególnie w stopniach I–III według skali POP-Q. W razie potrzeby stosuje się leczenie operacyjne, takie jak sakrokolpopeksja lub kolpokleiza. Wczesna diagnoza i konsultacja z ginekologiem pozwalają dobrać odpowiednie leczenie, poprawiając komfort życia [1, 4].

Najczęściej zadawane pytania

Bibliografia:

[1] American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Pelvic Organ Prolapse. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2024/05/pelvic-organ-prolapse

[2] Mayo Clinic. Pelvic organ prolapse: Diagnosis and treatment. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pelvic-organ-prolapse/diagnosis-treatment/drc-20360562

[3] Dumoulin C, Cacciari LP, Hay-Smith EJC. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2023;10:CD005654. DOI: 10.1002/14651858.CD005654.pub5. Zawiera DOI.

[4] Panman CM, Wiegersma M, Kollen BJ, et al. Effectiveness of pessary versus pelvic floor muscle training for pelvic organ prolapse: a randomized controlled trial. International Urogynecology Journal. 2024;35(3):489-497. DOI: 10.1007/s00192-023-05714-8. Zawiera DOI.

Czytaj dalej:

• Jak dobrać pessar?
• Jak wygląda życie bez macicy? 
• Rehabilitacja po usunięciu macicy - jak przebiega i na czym polega?
• Objawy problemów ginekologicznych

Celem treści zamieszczonych na www.drherbich.eu jest edukacja czytelniczek, która w zamierzeniu ma ułatwić im rozmowę z lekarzem. Zawarte w serwisie internetowym informacje nigdy nie mogą jednak zastąpić konsultacji lekarskiej. Nigdy też nie należy korzystać z zamieszczonych wskazówek bez zasięgnięcia porady lekarza. Właściciel strony www.drherbich.eu nie ponosi odpowiedzialności za żadne działania podjęte na podstawie zawartych na niej treści.