Wprowadzenie do pessaroterapii 

Pessaroterapia jest zachowawczą, nieoperacyjną metodą leczenia objawowego obniżenia i wypadania narządów miednicy mniejszej (pelvic organ prolapse, POP). Wybrane pessary, zgodnie z ich przeznaczeniem, mogą być również stosowane w zachowawczym leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu (stress urinary incontinence, SUI). [1,2,7]

Pessary są wyrobami medycznymi przeznaczonymi do umieszczania w pochwie. W leczeniu POP ich działanie polega przede wszystkim na mechanicznym uniesieniu i podparciu obniżonych lub wypadających narządów. W przypadku pessarów przeznaczonych do leczenia SUI działanie obejmuje mechaniczne podparcie cewki moczowej i okolicy pęcherzowo-cewkowej.

Prawidłowo dobrany pessar może zmniejszać nasilenie objawów POP, a w przypadku modeli przeznaczonych do leczenia SUI również objawów wysiłkowego nietrzymania moczu. Prawidłowe prowadzenie pessaroterapii obejmuje kwalifikację kliniczną, dobór właściwego rodzaju i rozmiaru pessara, ocenę dopasowania po założeniu, edukację pacjentki, odpowiednio zaplanowane kontrole oraz – jeżeli pozwala na to rodzaj wyrobu, sytuacja kliniczna i jego instrukcja używania – samoobsługę pessara. [1,2,8,9]

Pessaroterapia może być prowadzona tymczasowo lub długotrwale, zależnie od sytuacji klinicznej, tolerancji terapii, efektu klinicznego i potrzeb pacjentki. Długotrwałe prowadzenie pessaroterapii nie oznacza bezterminowego użytkowania tego samego wyrobu – należy przestrzegać okresu użytkowania określonego w aktualnej instrukcji używania konkretnego pessara. Wybrane modele mogą być również stosowane tymczasowo przed planowanym leczeniem operacyjnym, jeżeli takie zastosowanie wynika z ich przeznaczenia. [20,21].

Ważne: Niniejszy przewodnik nie zastępuje instrukcji używania konkretnego wyrobu. Wskazania, przeciwwskazania, ostrzeżenia, sposób stosowania i zasady obsługi należy zawsze odnosić do aktualnej instrukcji używania (IFU) danego pessara. [15].
Przewodnik dotyczy pessarów ginekologicznych Dr Herbich przeznaczonych do pessaroterapii POP i/lub SUI. Nie obejmuje pessara kołnierzowego szyjki macicy przeznaczonego do stosowania w ciąży.

Jak rozpocząć pessaroterapię – schemat postępowania

1. Oceń objawy i ich znaczenie kliniczne. Ustal dominujące dolegliwości, ich nasilenie i wpływ na codzienne funkcjonowanie oraz jakość życia.
2. Oceń rodzaj i stopień POP. Przeprowadź badanie ginekologiczne i, jeżeli dotyczy, standaryzowaną ocenę POP-Q.
3. Oceń zaburzenia współistniejące. Uwzględnij SUI, objawy ze strony dolnych dróg moczowych, zaburzenia opróżniania pęcherza, defekacji oraz stan tkanek pochwy.
4. Wyklucz przeciwwskazania. Zawsze odnieś kwalifikację do aktualnej IFU konkretnego pessara.
5. Dobierz rodzaj pessara. Wybór powinien uwzględniać problem kliniczny, warunki anatomiczne i przeznaczenie konkretnego modelu.
6. Dobierz rozmiar i oceń dopasowanie. Sprawdź stabilność pessara, komfort pacjentki, mikcję oraz zachowanie wyrobu podczas ruchu, kaszlu i/lub próby Valsalvy.
7. Przekaż zalecenia. Omów zasady używania, higieny, samoobsługi – jeżeli jest właściwa dla danego wyrobu – objawy wymagające wcześniejszego kontaktu oraz harmonogram kontroli.

Objawy (POP) i (SUI)

Objawy POP mogą mieć różne nasilenie i nie zawsze odpowiadają stopniowi zaawansowania anatomicznego ocenianemu w systemie POP-Q. Najbardziej charakterystycznym objawem jest uczucie uwypuklenia lub obecności ciała obcego w pochwie. Dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych, przewodu pokarmowego, miednicy mniejszej oraz funkcji seksualnych mogą współistnieć z POP, ale nie zawsze są jego bezpośrednim następstwem. [3–6]

Najważniejsze uwagi kliniczne:

• Nasilenie objawów nie musi odpowiadać stopniowi POP-Q. Pacjentka z mniej zaawansowanym obniżeniem może zgłaszać istotne dolegliwości, podczas gdy bardziej zaawansowane POP może powodować stosunkowo niewielkie objawy.
• Objawy ze strony pęcherza, jelit, ból w obrębie miednicy mniejszej oraz dolegliwości seksualne należy oceniać indywidualnie, ponieważ mogą współistnieć z POP, ale nie zawsze są jego bezpośrednim następstwem.
• W zaawansowanym POP objawy SUI mogą być maskowane przez obniżenie narządów. W odpowiednich przypadkach warto ocenić obecność wysiłkowego nietrzymania moczu również po odprowadzeniu prolapsu.
• Sam wynik POP-Q nie powinien decydować o rozpoczęciu leczenia. Znaczenie mają przede wszystkim dolegliwości pacjentki, współistniejące zaburzenia czynnościowe, wpływ objawów na codzienne funkcjonowanie i jakość życia oraz preferencje pacjentki. [1,3,4]

Samo stwierdzenie anatomicznego obniżenia nie oznacza automatycznie konieczności rozpoczęcia pessaroterapii ani leczenia operacyjnego. Znaczenie kliniczne POP zależy nie tylko od stopnia obniżenia ocenianego w badaniu, ale przede wszystkim od obecności i nasilenia objawów, współistniejących zaburzeń czynnościowych oraz wpływu dolegliwości na codzienne funkcjonowanie i jakość życia pacjentki. [1,3,6]

U pacjentek bez istotnych dolegliwości, zaburzeń czynnościowych ani powikłań związanych z POP właściwym postępowaniem może być edukacja i obserwacja, z dalszą kontrolą dostosowaną do sytuacji klinicznej.

Decyzję o sposobie postępowania należy podejmować indywidualnie, uwzględniając obraz kliniczny, rodzaj i stopień POP, nasilenie objawów, ich wpływ na funkcjonowanie i jakość życia, współistniejące zaburzenia ze strony dolnych dróg moczowych lub jelit oraz preferencje pacjentki. [1,3,6]

W przypadku SUI należy ocenić nasilenie wysiłkowego wycieku moczu, sytuacje, w których występuje, jego wpływ na codzienną aktywność i jakość życia oraz ewentualne współistnienie POP. Jeżeli rozważana jest pessaroterapia, należy dobrać pessar przeznaczony do leczenia SUI i odpowiadający sytuacji klinicznej pacjentki. [2,7]

Diagnostyka i kwalifikacja do pessaroterapii

Przed rozpoczęciem pessaroterapii należy przeprowadzić ocenę kliniczną pozwalającą określić rodzaj i stopień POP, znaczenie zgłaszanych objawów oraz obecność współistniejących zaburzeń, które mogą mieć wpływ na dalsze postępowanie. [1–4]

Celem diagnostyki nie jest wyłącznie określenie stopnia POP-Q, lecz powiązanie obrazu anatomicznego z objawami i funkcjonowaniem pacjentki oraz ocena, czy pessaroterapia jest odpowiednią i bezpieczną metodą leczenia w danej sytuacji klinicznej.

Wywiad medyczny

Wywiad powinien pozwolić określić charakter i nasilenie dolegliwości, ich wpływ na funkcjonowanie pacjentki oraz obecność zaburzeń współistniejących, które mogą mieć znaczenie dla dalszej diagnostyki i kwalifikacji do pessaroterapii. [3,4]

Objawy związane z POP - należy ocenić:

• czas trwania i dynamikę dolegliwości,
• uczucie uwypuklenia lub wysuwania się tkanek z pochwy,
• uczucie ciężkości, ucisku lub ciągnięcia w obrębie miednicy mniejszej,
• sytuacje nasilające objawy, np. długotrwałe stanie, aktywność fizyczną lub wysiłek,
• wpływ dolegliwości na codzienne funkcjonowanie i jakość życia.

Objawy ze strony dolnych dróg moczowych - warto zapytać o:

• wysiłkowe nietrzymanie moczu (SUI),
• parcia naglące, częstomocz, nokturia i naglące nietrzymanie moczu,
• trudności w rozpoczęciu mikcji, osłabienie strumienia moczu lub uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza.

U pacjentek z zaawansowanym POP należy pamiętać, że SUI może być maskowane przez obniżenie narządów i ujawnić się po jego odprowadzeniu. [3]

Objawy ze strony przewodu pokarmowego - należy uwzględnic:

• zaparcia, 
• utrudnioną defekację,
• uczucie niepełnego wypróznienia,
• konieczność ręcznego podparcia ściany pochwy lub krocza podczas defekacji.

Wywiad ginekologiczny i uroginekologiczny - istotne są:

• przebyte ciąże i porody,
• wcześniejsze operacje ginekologiczne lub uroginekologiczne,
• stan po histerektomii,
• wcześniejsze leczenie POP lub nietrzymania moczu,
• wcześniejsze stosowanie pessara i jego tolerancja,
• stan menopauzalny,
• objawy zespołu moczowo-płciowego menopauzy (GSM),
• dolegliwości związane z aktywnością seksualną.

Czynniki istotne dla planowania pessaroterapii - należy również ustalić:

• niewyjaśnione krwawienie z dróg rodnych,
• ból,
• nieprawidłowa wydzielina z pochwy,
• objawy mogące sugerować infekcję.

Czynniki istotne dla planowania pessaroterapii

• choroby współistniejące i stosowane leki,
• oczekiwania pacjentki wobec terapii,
• preferencje dotyczące leczenia zachowawczego i operacyjnego,
• możliwość regularnego zgłaszania się na kontrole,
• możliwość samoobsługi pessara, jeżeli jest rozważana,
• ewentualną możliwość pomocy odpowiednio poinstruowanego opiekuna.

Objawy wymagające szczególnej uwagi

• niewyjaśnione krwawienie z dróg rodnych,
• ból o niewyjaśnionej przyczynie,
• nieprawidłowa lub nieprzyjemnie pachnąca wydzielina,
• objawy infekcji,
• podejrzane zmiany w obrębie pochwy, szyjki macicy lub innych narządów rodnych. [1,3,4]

Badanie ginekologiczne

Podstawą rozpoznania i oceny POP jest badanie ginekologiczne. Powinno ono umożliwić określenie rodzaju i stopnia obniżenia oraz ocenę warunków anatomicznych i stanu tkanek istotnych dla dalszego postępowania. [3,4]

Ocena powinna obejmować:

• stan nabłonka pochwy,
• szyjkę macicy – jeżeli jest obecna,
• przednią ścianę pochwy,
• tylną ścianę pochwy,
• położenie macicy,
• szczyt pochwy po histerektomii,
• rodzaj i stopień obniżenia,
• obecność zmian mogących wpływać na możliwość bezpiecznego zastosowania pessara.

Do standaryzowanej oceny stopnia zaawansowania POP zaleca się stosowanie systemu POP-Q. [3–5]

Badanie powinno być wykonywane przy opróżnionym pęcherzu i obejmować ocenę maksymalnego obniżenia podczas próby Valsalvy lub parcia. Jeżeli obniżenie nie jest w pełni odtwarzalne w pozycji leżącej, ocenę można przeprowadzić również w pozycji stojącej. [3,4]

W badaniu należy zwrócić uwagę również na stan błony śluzowej pochwy, obecność atrofii, otarć, owrzodzeń, odleżyn, nieprawidłowej wydzieliny, krwawienia lub innych zmian wymagających dalszej diagnostyki przed rozpoczęciem pessaroterapii.

Ocena POP-Q

System POP-Q umożliwia standaryzowaną ocenę anatomicznego zaawansowania POP. Stopień zaawansowania określa się na podstawie położenia najbardziej obniżonego punktu względem płaszczyzny błony dziewiczej (hymenu). Wartości ujemne oznaczają położenie powyżej tej płaszczyzny, a wartości dodatnie – poniżej. [5]

Stopień 0 – brak POP według kryteriów POP-Q.

Stopień I – kryteria stopnia 0 nie są spełnione, a najbardziej obniżony punkt znajduje się więcej niż 1 cm powyżej płaszczyzny błony dziewiczej (< −1 cm).

Stopień II – najbardziej obniżony punkt znajduje się od 1 cm powyżej do 1 cm poniżej płaszczyzny błony dziewiczej (od −1 cm do +1 cm).

Stopień III – najbardziej obniżony punkt znajduje się więcej niż 1 cm poniżej płaszczyzny błony dziewiczej, ale nie osiąga poziomu TVL − 2 cm (> +1 cm i < TVL − 2 cm).

Stopień IV – najbardziej obniżony punkt znajduje się na poziomie TVL − 2 cm lub niżej (≥ TVL − 2 cm), co odpowiada całkowitemu lub niemal całkowitemu wynicowaniu pochwy.

TVL (total vaginal length) – całkowita długość pochwy mierzona po odprowadzeniu szczytu pochwy lub szyjki macicy do prawidłowego położenia.

Ilustracja 1. Obniżenie i wypadanie macicy
Schematyczne przedstawienie zmian od prawidłowego położenia macicy, przez kolejne stopnie obniżenia, do zaawansowanego wypadania.

Ilustracja 2. Obniżenie i wypadanie przedniej ściany pochwy (cystocele)
Schematyczne przedstawienie zmian od niewielkiego obniżenia przedniej ściany pochwy do jej zaawansowanego wypadania, z towarzyszącym uwypukleniem pęcherza moczowego.

Ilustracja 3. Obniżenie i wypadanie tylnej ściany pochwy (rectocele)
Schematyczne przedstawienie zmian od niewielkiego obniżenia tylnej ściany pochwy do jej zaawansowanego wypadania, z towarzyszącym uwypukleniem przedniej ściany odbytnicy.

Ilustracja 4. Obniżenie i wypadanie szczytu pochwy po histerektomii
Schematyczne przedstawienie zmian od prawidłowego położenia szczytu pochwy po histerektomii, przez kolejne stopnie obniżenia, do zaawansowanego wypadania.

Badania uzupełniające

Zakres badań dodatkowych należy dostosować do zgłaszanych dolegliwości i obrazu klinicznego. Nie każda pacjentka kwalifikowana do pessaroterapii wymaga takiego samego zestawu badań. [3,4]

Zaburzenia opróżnienia pęcherza

U pacjentek zgłaszających trudności w mikcji, uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza lub konieczność odprowadzania POP w celu oddania moczu warto ocenić objętość moczu zalegającego po mikcji (post-void residual, PVR).

Ocena SUI

U pacjentek z objawami sugerującymi SUI należy wykonać próbę kaszlową przy odpowiednim wypełnieniu pęcherza.

W przypadku zaawansowanego POP wysiłkowe nietrzymanie moczu może być maskowane przez obniżenie narządów. W odpowiednich przypadkach próbę można powtórzyć po odprowadzeniu POP, np. za pomocą wziernika lub odpowiedniego pessara, w celu oceny utajonego SUI.

W diagnostyce przedoperacyjnej International Urogynecology Consultation wskazuje na wykonywanie próby przy objętości pęcherza wynoszącej co najmniej około 200 ml. [3]

Badanie obrazowe

USG może być pomocne w diagnostyce współistniejących nieprawidłowości, jeżeli istnieją wskazania kliniczne, ale nie zastępuje badania ginekologicznego ani oceny POP-Q.

Objawy infekcji, niewyjaśnione krwawienie, nieprawidłowa wydzielina oraz podejrzane zmiany wymagają odpowiedniej diagnostyki przed rozpoczęciem pessaroterapii.

Kwalifikacja do pessaroterapii

Kwalifikacja powinna prowadzić do ustalenia, czy pessaroterapia jest odpowiednią i bezpieczną metodą postępowania dla konkretnej pacjentki oraz czy istnieją warunki pozwalające na prawidłowe dopasowanie i monitorowanie terapii.

Ocena kliniczna - należy uwzględnic:

• rodzaj i stopień POP,
• nasilenie objawów oraz ich wpływ na codzienne funkcjonowanie i jakość życia,
• obecność SUI lub innych objawów ze strony dolnych dróg moczowych,
• zaburzenia opróżniania pęcherza,
• zaburzenia defekacji,
• stan nabłonka pochwy,
• wcześniejsze leczenie zachowawcze i operacyjne. [1,2]

Warunki anatomiczne 

Przy kwalifikacji i późniejszym doborze pessara znaczenie mają m.in.:

• rodzaj obniżenia,
• stopień zaawansowania POP,
• warunki anatomiczne pochwy,
• obecność macicy lub stan po histerektomii,
• wcześniejsze operacje w obrębie miednicy mniejszej,
• możliwość stabilnego i komfortowego utrzymania pessar.

Preferencje i możliwości pacjentki - należy uwzględnić:

• oczekiwania pacjentki wobec leczenia,
• preferencje dotyczące leczenia zachowawczego i operacyjnego,
• aktywność seksualną,
• możliwość odbywania regularnych kontroli,
• możliwość przestrzegania zaleceń,
• możliwość samoobsługi pessara, jeżeli jest planowana.

Sam wiek pacjentki nie stanowi kryterium kwalifikującego ani wykluczającego pessaroterapię. Istotniejsze są sytuacja kliniczna, warunki anatomiczne, stan tkanek, możliwość bezpiecznego stosowania pessara oraz odpowiedniego monitorowania terapii. [1,2]

W przypadku SUI należy stosować pessary przeznaczone do tego wskazania.

Przeciwskazania 

Zawsze należy uwzględnić przeciwwskazania określone dla konkretnego pessara.
Do przeciwwskazań określonych dla pessarów ginekologicznych Dr Herbich należą m.in.:

• aktywna infekcja pochwy lub narządów miednicy mniejszej,
• nowotwór w obrębie miednicy mniejszej lub narządów rodnych,
• odleżyny w pochwie – do czasu ich wyleczenia,
• ciężka atrofia błony śluzowej pochwy,
• warunki uniemożliwiające bezpieczne stosowanie wyrobu. [16–21]

W ogólnej kwalifikacji klinicznej pessaroterapię należy również odroczyć w przypadku:

• niewyjaśnionego krwawienia z dróg rodnych – do czasu ustalenia jego przyczyny,
• rozpoznanej ekspozycji lub erozji syntetycznej siatki w pochwie. [1]

Sytuacje wymagające szczególnej ostrożności:

Szczególnej uwagi mogą wymagać pacjentki:

• z atrofią lub pogorszoną kondycją nabłonka pochwy,
• po radioterapii obejmującej tkanki pochwy,
• po wcześniejszych operacjach z zastosowaniem materiałów syntetycznych, bez aktualnej ekspozycji lub erozji siatki,
• z występującym wcześniej bólem pochwy,
• z immunosupresją. [1]

Część przeciwwskazań lub ograniczeń ma charakter czasowy. Po wyleczeniu infekcji, wyjaśnieniu przyczyny krwawienia, wygojeniu zmian lub poprawie stanu tkanek pacjentkę można ponownie ocenić pod kątem możliwości zastosowania pessaroterapii.

Wskazania do pessaroterapii

Objawowe POP

Pessaroterapia może być stosowana u pacjentek z objawowym POP w różnych stopniach zaawansowania – od POP-Q I do IV – w zależności od sytuacji klinicznej oraz rodzaju i przeznaczenia wybranego pessara.

Celem leczenia jest zmniejszenie dolegliwości poprzez mechaniczne uniesienie i podparcie obniżonych lub wypadających narządów. [1,2]

Pessaroterapia może być stosowana samodzielnie lub, u odpowiednio zakwalifikowanych pacjentek, w połączeniu z nadzorowanym treningiem mięśni dna miednicy. [1,14]

Wysiłkowe nietrzymanie moczu

U pacjentek z SUI można stosować pessary przeznaczone do zachowawczego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu. Dostępne dowody kliniczne wspierają pessaroterapię jako jedną z nieoperacyjnych możliwości leczenia SUI. [7]

Jeżeli POP współistnieje z SUI, przy wyborze pessara należy uwzględnić oba problemy kliniczne i przeznaczenie konkretnego modelu.

Szczególne sytuacje kliniczne

Wcześniejsza operacja POP sama w sobie nie wyklucza późniejszej pessaroterapii. W przypadku objawowego nawrotu należy indywidualnie ocenić stan tkanek, warunki anatomiczne oraz możliwość prawidłowego dopasowania pessara.

Pessaroterapia nie powinna natomiast być przedstawiana jako rutynowa metoda zapobiegania nawrotowi POP po operacji. [1,2]

Pessaroterapia w różnych etapach życia

Dobór i dopasowanie pessara

Nie istnieje jeden uniwersalny algorytm doboru pessara. Prawidłowe dopasowanie może wymagać wypróbowania kilku rozmiarów, a niekiedy również zmiany rodzaju pessara. [1,2]

Wybór rodzaju pessara

Przy wyborze należy uwzględnić:

• rodzaj i stopień POP,
• obecność SUI lub mieszanej postaci nietrzymania moczu (MUI),
• warunki anatomiczne pochwy,
• obecność macicy lub stan po histerektomii,
• wcześniejsze operacje,
• ewentualne zaburzenia opróżniania pęcherza,
• aktywność seksualną,
• przeznaczenie konkretnego modelu pessara.

Dobór rozmiaru

Rozmiar pessara dobiera się podczas badania ginekologicznego. Należy dążyć do zastosowania możliwie najmniejszego rozmiaru spośród tych, które prawidłowo spełniają swoją funkcję i stabilnie pozostają w pochwie.
Za mały pessar może przemieszczać się lub wypadać. Zbyt duży może powodować ból, nadmierny ucisk, trudności z mikcją lub defekacją.
Dobór ma charakter próbny. Konieczność zmiany rozmiaru lub rodzaju pessara nie oznacza niepowodzenia terapii, lecz może stanowić element procesu uzyskania prawidłowego dopasowania. [1,2]

Ocena po założeniu

Prawidłowo dopasowany pessar powinien:

• stabilnie pozostawać w pochwie,
• nie powodować bólu ani istotnego uczucia ucisku,
• nie wypadać podczas kaszlu, parcia lub ruchu,
• umożliwiać swobodne oddawanie moczu,
• nie powodować nowych trudności w defekacji.

Po założeniu warto poprosić pacjentkę o wstanie, przejście kilku kroków, kaszel oraz wykonanie próby Valsalvy.

W przypadku pessara przeznaczonego do leczenia SUI należy dodatkowo ocenić zachowanie objawów podczas próby wysiłkowej.
Jeżeli pessar nie jest prawidłowo dopasowany, należy ponownie ocenić jego rozmiar, położenie lub rodzaj.

Pytania dotyczące dostępnych modeli i rozmiarów pessarów Dr Herbich: +48 68 500 5000.
Dobór rodzaju i rozmiaru pessara dla konkretnej pacjentki należy do personelu medycznego i powinien być poprzedzony oceną kliniczną.

Szczegółowe informacje dotyczące doboru poszczególnych pessarów ginekologicznych znajdziesz w sekcji Dobór pessarów ginekologicznych.

Rodzaje pessarów Dr Herbich

Uwagi praktyczne

• Brak prawidłowego utrzymania pessara wymaga ponownej oceny jego dopasowania. Jeżeli pessar przemieszcza się lub wypada podczas kaszlu, parcia, chodzenia lub aktywności fizycznej, należy ponownie ocenić rozmiar, położenie oraz rodzaj pessara.

• W zaawansowanym POP, gdy pessar pierścieniowy lub talerzowy nie zapewnia odpowiedniego podparcia lub nie utrzymuje się prawidłowo, można rozważyć zastosowanie pessara przeznaczonego do bardziej zaawansowanego obniżenia, zgodnie z jego wskazaniami i po ponownej ocenie klinicznej.

• Przy SUI bez istotnego POP należy wybrać pessar przeznaczony do leczenia SUI, a nie model stosowany wyłącznie z powodu obniżenia narządów.

• Jeżeli pessar kostkowy nasila objawy SUI, można rozważyć pessar grzybkowy — zgodnie z jego instrukcją używania i po ponownej ocenie klinicznej.

• Aktywność seksualną należy uwzględnić już podczas wyboru rodzaju pessara. Zasady współżycia — w tym to, czy dany pessar można pozostawić, czy należy go wyjąć — wynikają z aktualnej instrukcji używania konkretnego wyrobu. Pacjentkę trzeba o tym poinformować przy pierwszym dopasowaniu.

Prowadzenie pessaroterapii

Czas terapii

Pessaroterapia może być stosowana czasowo lub długotrwale. Czas leczenia należy ustalać indywidualnie, uwzględniając nasilenie objawów, rodzaj pessara, tolerancję terapii, efekt kliniczny oraz sytuację i preferencje pacjentki. [1,2]
Długotrwałe stosowanie pessara nie jest zarezerwowane wyłącznie dla pacjentek starszych lub kobiet po menopauzie.

Samoobsługa i higiena

Możliwość samoobsługi należy oceniać indywidualnie.
Pacjentka zakwalifikowana do samoobsługi powinna otrzymać praktyczny instruktaż dotyczący:

• prawidłowego zakładania i wyjmowania pessara,
• czyszczenia i przechowywania wyrobu,
• rozpoznawania objawów wymagających konsultacji,
• zasad dotyczących współżycia w przypadku konkretnego rodzaju pessara.

Jeżeli pacjentka ma trudności z samodzielną obsługą pessara, można rozważyć dodatkowy instruktaż, pomoc odpowiednio poinstruowanego opiekuna lub prowadzenie terapii z regularną obsługą podczas wizyt kontrolnych. Warto przekazać pacjentce również pisemne informacje dotyczące prawidłowego stosowania pessara, zasad higieny, harmonogramu kontroli oraz objawów wymagających wcześniejszego kontaktu z lekarzem.

Badanie TOPSY oraz jego długoterminowa obserwacja wskazują, że u odpowiednio zakwalifikowanych pacjentek samoobsługa pessara może stanowić bezpieczną opcję prowadzenia terapii. [8,9]

Nie należy stosować jednego uniwersalnego schematu wyjmowania i czyszczenia dla wszystkich rodzajów pessarów. Częstotliwość należy dostosować do rodzaju wyrobu, sytuacji klinicznej oraz zaleceń lekarza.

Rutynowe irygacje pochwy nie są zalecane. Jeżeli istnieje szczególne wskazanie kliniczne, postępowanie powinno wynikać z indywidualnego zalecenia lekarza.

Kontrole

Pacjentka powinna skontaktować się z lekarzem przed planowaną kontrolą, jeżeli wystąpi:

• ból,
• krwawienie,
• nieprawidłowa lub cuchnąca wydzielina,
• trudności z oddawaniem moczu lub zatrzymanie moczu,
• nowe trudności z defekacją,
• przemieszczenie lub wypadnięcie pessara.

Dla aktualnych pessarów ginekologicznych Dr Herbich pierwsze badanie kontrolne zaleca się przeprowadzić w ciągu 3–4 dni od założenia pessara, kolejne po około 1 miesiącu, a następne co najmniej raz na kwartał, o ile lekarz nie zaleci inaczej. [16–21]

• efekt kliniczny i komfort pacjentki,
• stabilność oraz dopasowanie pessara,
• stan nabłonka pochwy oraz szyjki macicy, jeżeli jest obecna,
• obecność otarć, nadżerek, odleżyn lub owrzodzeń,
• krwawienie lub nieprawidłową wydzielinę,
• sposób oddawania moczu i wypróżniania,
• nowe lub nasilone objawy ze strony dolnych dróg moczowych.

Pacjentka powinna odbywać zaplanowane kontrole również wtedy, gdy nie zgłasza dolegliwości.
Harmonogram kontroli może zostać zmodyfikowany przez lekarza w zależności od sytuacji klinicznej oraz rodzaju stosowanego pessara.

Możliwe działania niepożądane

Podczas pessaroterapii mogą wystąpić m.in.:

• zwiększona wydzielina z pochwy,
• dyskomfort lub ból,
• krwawienie,
• przemieszczanie się lub wypadanie pessara,
• otarcia, nadżerki, odleżyny lub owrzodzenia,
• infekcja,
• trudności z oddawaniem moczu,
• nowe lub nasilone objawy nietrzymania moczu. [1,2,16–21]

Poważne powikłania są rzadkie i opisywane przede wszystkim w związku z zaniedbaną, długotrwałą pessaroterapią bez odpowiedniej kontroli. [1,2]
Pacjentka powinna zgłosić się wcześniej na konsultację w przypadku wystąpienia m.in.:

• bólu,
• krwawienia,
• nieprawidłowej lub nieprzyjemnie pachnącej wydzieliny,
• trudności z oddawaniem moczu,
• trudności z defekacją,
• innych nowych lub nasilających się dolegliwości.

Stan tkanek pochwy i miejscowa estrogenoterapia

Stan nabłonka pochwy należy ocenić przed rozpoczęciem pessaroterapii oraz podczas dalszego leczenia.
U pacjentek z atrofią pochwy lub objawami zespołu moczowo-płciowego menopauzy (GSM) można rozważyć miejscową estrogenoterapię po indywidualnej kwalifikacji.

Miejscowa estrogenoterapia nie jest obowiązkowym elementem pessaroterapii u każdej pacjentki.

Badanie ESTRO-PESS nie wykazało jednoznacznego zmniejszenia częstości wszystkich miejscowych powikłań dzięki rutynowemu stosowaniu estrogenu. W badaniu obserwacyjnym Dessie i wsp. stosowanie estrogenu wiązało się z mniejszą częstością zwiększonej wydzieliny i większą kontynuacją pessaroterapii, ale nie wykazano ochronnego wpływu na erozje lub krwawienie. [11,12]

W wieloośrodkowym, randomizowanym badaniu Zhou i wsp. (2025) dopochwowy estrogen nie poprawił głównego wyniku, czyli kontynuacji pessara z satysfakcją. W grupie estrogenu rzadziej obserwowano nadmierną wydzielinę, nadżerki lub owrzodzenia oraz krwawienie. [22]
Dlatego estrogenu nie należy stosować rutynowo u każdej pacjentki z pessarem. Można go rozważyć przy objawowej atrofii lub GSM, po ocenie przeciwwskazań.

Pessaroterapia i inne możliwości leczenia

Leczenie objawowego POP może obejmować obserwację, modyfikację stylu życia, nadzorowany trening mięśni dna miednicy, pessaroterapię lub leczenie operacyjne. [6,14]

NICE zaleca rozważenie nadzorowanego treningu mięśni dna miednicy przez co najmniej 16 tygodni jako pierwszej opcji u kobiet z objawowym POP-Q I–II. Pessar można rozważyć u kobiet z objawowym POP, samodzielnie lub w połączeniu z nadzorowanym treningiem mięśni dna miednicy. [14]

W zależności od sytuacji klinicznej warto również omówić:

• redukcję masy ciała u pacjentek z BMI >30 kg/m²,
• ograniczenie nadmiernego dźwigania,
• zapobieganie i leczenie zaparć. [14]

Leczenie operacyjne można rozważyć, jeżeli pacjentka je preferuje lub leczenie zachowawcze nie zapewnia satysfakcjonującej kontroli objawów. Pessaroterapia nie musi poprzedzać leczenia operacyjnego u każdej pacjentki.

Badanie PEOPLE wykazało poprawę zgłaszaną przez pacjentki zarówno po pessaroterapii, jak i po leczeniu operacyjnym. Strategia rozpoczynająca się od pessaroterapii nie spełniła jednak założonego kryterium non-inferiority względem leczenia operacyjnego po 24 miesiącach, a część pacjentek z grupy pessaroterapii przeszła następnie do leczenia chirurgicznego. [10]

Wybór sposobu leczenia powinien być elementem wspólnego podejmowania decyzji przez lekarza i pacjentkę, z uwzględnieniem objawów, oczekiwań, sytuacji klinicznej oraz zalet i ograniczeń poszczególnych metod.

Podsumowanie 

Bibliografia:

[1] Brown C, Rantell A, Anders K, Brett L, McDowell A, Tilston D, et al. UK Clinical Guideline for Best Practice in the Use of Vaginal Pessaries for Pelvic Organ Prolapse. Neurourol Urodyn. 2026;45(6):1113–1151. doi: 10.1002/nau.70306. PMID: 42324994; PMCID: PMC13387979.
[2] Rantell A, Abdool Z, Fullerton ME, Gedefaw A, Lough K, Miotla P, et al. International Urogynecology Consultation Chapter 3 Committee 1 – Pessary Management. Int Urogynecol J. 2025;36(3):533–550. doi: 10.1007/s00192-024-06020-x. PMID: 39873780.
[3] Barbier H, Carberry CL, Karjalainen PK, Mahoney CK, Manríquez Galán V, Rosamilia A, et al. International Urogynecology Consultation Chapter 2 Committee 3: the clinical evaluation of pelvic organ prolapse including investigations into associated morbidity/pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J. 2023;34(11):2657–2688. doi: 10.1007/s00192-023-05629-8. PMID: 37737436.
[4] Wlazlak E, Kluz T, Rechberger T, Baranowski W, Rogowski A, Grzybowska ME, et al. The Urogynecology Section of the Polish Society of Gynecologists and Obstetricians Guidelines for the diagnostic assessment of pelvic organ prolapse. Ginekol Pol. 2022;93(4):334–340. doi: 10.5603/GP.a2021.0217. PMID: 38920132.
[5] Haylen BT, Maher CF, Barber MD, Camargo S, Dandolu V, Digesu A, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic organ prolapse (POP). Int Urogynecol J. 2016;27(2):165–194. doi: 10.1007/s00192-015-2932-1. PMID: 26755051.
[6] Raju R, Linder BJ. Evaluation and Management of Pelvic Organ Prolapse. Mayo Clin Proc. 2021;96(12):3122–3129. doi: 10.1016/j.mayocp.2021.09.005. PMID: 34863399.
[7] Klein J, Stoddard M, Rardin C, Menefee S, Sedrakyan A, Sansone S, et al. The Role of Pessaries in the Treatment of Women With Stress Urinary Incontinence: A Systematic Review and Meta-Analysis. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2022;28(6):e171–e178. doi: 10.1097/SPV.0000000000001180. PMID: 35420550.
[8] Hagen S, Kearney R, Goodman K, Best C, Elders A, Melone L, et al. Clinical effectiveness of vaginal pessary self-management vs clinic-based care for pelvic organ prolapse (TOPSY): a randomised controlled superiority trial. EClinicalMedicine. 2023;66:102326. doi: 10.1016/j.eclinm.2023.102326. PMID: 38078194; PMCID: PMC10701109.
[9] Bugge C, Kearney R, Best C, Goodman K, Manoukian S, Melone L, et al. Four Year Clinical and Cost Effectiveness of Vaginal Pessary Self-Management Versus Clinic-Based Care for Pelvic Organ Prolapse (TOPSY): Long Term Follow-Up of a Randomised Controlled Superiority Trial. BJOG. 2025;132(12):1762–1771. doi: 10.1111/1471-0528.18333. PMID: 40832737; PMCID: PMC12501713.
[10] van der Vaart LR, Vollebregt A, Milani AL, Lagro-Janssen AL, Duijnhoven RG, Roovers JPWR, et al. Effect of Pessary vs Surgery on Patient-Reported Improvement in Patients With Symptomatic Pelvic Organ Prolapse: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022;328(23):2312–2323. doi: 10.1001/jama.2022.22385. PMID: 36538310; PMCID: PMC9857016.
[11] de Albuquerque Coelho SC, Giraldo PC, Brito LGO, Juliato CRT. ESTROgen use for complications in women treating pelvic organ prolapse with vaginal PESSaries (ESTRO-PESS): a randomized clinical trial. Int Urogynecol J. 2021;32(6):1571–1578. doi: 10.1007/s00192-020-04654-1. PMID: 33501563.
[12] Dessie SG, Armstrong K, Modest AM, Hacker MR, Hota LS. Effect of vaginal estrogen on pessary use. Int Urogynecol J. 2016;27(9):1423–1429. doi: 10.1007/s00192-016-3000-1. PMID: 26992727; PMCID: PMC5026319.
[13] Zeiger BB, da Silva Carramão S, Del Roy CA, da Silva TT, Hwang SM, Auge APF. Vaginal pessary in advanced pelvic organ prolapse: impact on quality of life. Int Urogynecol J. 2022;33(7):2013–2020. doi: 10.1007/s00192-021-05002-7. PMID: 34741619; PMCID: PMC8571964.
[14] National Institute for Health and Care Excellence. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management. NICE Guideline NG123. London: NICE; 2019. Current online version.
[15] European Parliament and Council of the European Union. Regulation (EU) 2017/745 of 5 April 2017 on medical devices. Official Journal of the European Union. Current consolidated version.
[16] Dr Herbich sp. z o.o. Instrukcja używania – Pessar pierścieniowy gruby. Wydanie 1/3.2026. Zielona Góra: Dr Herbich sp. z o.o.; 2026.
[17] Dr Herbich sp. z o.o. Instrukcja używania – Pessar talerzowy. Wydanie 1/3.2026. Zielona Góra: Dr Herbich sp. z o.o.; 2026.
[18] Dr Herbich sp. z o.o. Instrukcja używania – Pessar kołnierzowy cewki moczowej. Wydanie 1/3.2026. Zielona Góra: Dr Herbich sp. z o.o.; 2026.
[19] Dr Herbich sp. z o.o. Instrukcja używania – Pessar cienki cewki moczowej. Wydanie 1/3.2026. Zielona Góra: Dr Herbich sp. z o.o.; 2026.
[20] Dr Herbich sp. z o.o. Instrukcja używania – Pessar grzybkowy cienki. Wydanie 1/3.2026. Zielona Góra: Dr Herbich sp. z o.o.; 2026.
[21] Dr Herbich sp. z o.o. Instrukcja używania – Pessar kostkowy. Wydanie 1/3.2026. Zielona Góra: Dr Herbich sp. z o.o.; 2026.
[22] Zhou Y, Yin R, Zhang Y, et al. Effects of intravaginal conjugated oestrogen on pessary continuation for pelvic organ prolapse: multicentre, randomised, double blind, placebo controlled trial. BMJ. 2025;389:e084418. doi: 10.1136/bmj-2025-084418. PMID: 40578851; PMCID: PMC12310159.