Dr n. med. M. Herbich
Autorytet w branży medycznej; ginekolog i położnik z wieloletnią praktyką medyczną w Polsce i w Niemczech; prekursor pessaroterapii w Polsce.
Pessar czy operacja – jaką metodę leczenia obniżenia lub wypadania narządów miednicy mniejszej wybrać?
Kiedy podczas wizyty u lekarza dowiadujesz się, że cierpisz na obniżenie lub wypadanie narządów miednicy mniejszej masz dwie opcje – zastosować pessar, albo zdecydować się na operację chirurgiczną. Poniżej znajdziesz argumenty, które przemawiają za i przeciw poszczególnym sposobom leczenia oraz formularz, który pomoże Ci wybrać najlepszą dla Ciebie terapię.
Leczenie zaburzeń statyki narządu rodnego (ZSNR) – jakie masz opcje?
Obniżenie i wypadanie narządów miednicy mniejszej można leczyć:
- zachowawczo,
- operacyjnie.
Leczenie zachowawcze obejmuje:
- stosowanie pessara,
- wykonywanie ćwiczeń mięśni dna miednicy mniejszej i wzmacnianie mięśni dna miednicy innymi sposobami, omówionymi w artykule „Jak zapobiegać zaburzeniom statyki narządów rodnych? 7 zdrowych nawyków”.
- dodatkowo terapię estrogenową.
Leczenie operacyjne polega na chirurgicznej rekonstrukcji dna miednicy. Sposób kwalifikacji do operacji, techniki operowania oraz przebieg rekonwalescencji po operacji omówimy w dalszej części artykułu.
Pessaroterapia – zalety i wady
Pessaroterapia to nieoperacyjna metoda leczenia obniżenia lub wypadania narządów rodnych. Polega na tym, że lekarz umieszcza w pochwie pacjentki silikonową, miękką wkładkę – pessar. Podtrzymuje ona obniżające się lub wypadające narządy rodne. Jej kształt i rozmiar jest specjalnie dobrany do potrzeb pacjentki.
Pessar jest po raz pierwszy zakładany w gabinecie lekarskim, w czasie zwykłej wizyty. Jest to zupełnie bezbolesne. Następnie pacjentka zakłada i wyjmuje sobie pessar sama, w domu, choć nieliczne, szczególnie starsze kobiety, wolą, aby w gabinecie wykonał to lekarz.
Jeżeli pessar jest prawidłowo dobrany dolegliwości związane z nietrzymaniem moczu lub obniżeniem narządów miednicy mniejszej ustępują natychmiast po jego założeniu.
Kobiety, które noszą pessar mogą:
- prowadzić aktywny tryb życia,
- normalne współżyć seksualnie (w zależności od zastosowanego pessara).
Co ważne, pessaroterapia może być stosowana przez każdą kobietę, bo jest nieinwazyjną metodą leczenia. Jedynym przeciwwskazaniem do zastosowania pessara jest stan zapalny pochwy.
| Zalety pessaroterapii | Wady pessaroterapii |
|---|---|
| Eliminacja objawów natychmiast po założeniu pessara Kobieta może prowadzić normalny tryb życia natychmiast po założeniu pessara, dlatego pessaroterapia może zastąpić operację | Dodatkowe obowiązki związane z higieną pessara Pessar trzeba wyciągać, myć i ponownie zakładać co najmniej raz na 4 tygodnie |
| Bezpieczeństwo stosowania Jeżeli pessar stosowany jest zgodnie z zaleceniami producenta oraz lekarza prowadzącego ryzyko wystąpienia komplikacji jest minimalne. Nawet jeżeli wystąpi powikłanie – np. w postaci infekcji bakteryjnej czy odleżyn – można je łatwo wyleczyć | Swoją rolę spełnia tylko dobrze dobrany pessar Zanim lekarz dobierze odpowiedni rodzaj i rozmiar pessara, czasami trzeba wypróbować pessar o innym rozmiarze lub inny model |
| Brak konieczności pobytu w szpitalu Pessaroterapia to nieinwazyjna metoda leczenia więc nie wymaga pobytu w szpitalu, ani czasu na rekonwalescencję. Po raz pierwszy pessar jest zakładany przez lekarza w gabinecie. Następnie kobieta może to robić sama, w domu |
|
| Pessaroterapia jest odwracalną metodą leczenia Pessar można w każdej chwili wyjąć | |
| Noszenie pessara wzmacnia mięśnie dna miednicy U kobiet, u których narządy obniżone są w niewielkim stopniu noszenie pessara wzmacnia mięśnie dna miednicy. Niektóre kobiety mogą po pewnym czasie nawet zrezygnować z noszenia pessara.
|
Operacja rekonstrukcyjna dna miednicy – zalety i wady
Co przemawia za operacją rekonstrukcyjną dna miednicy?
Zaletą operacji uroginekologicznej, której celem jest leczenie zaburzeń statyki narządów rodnych jest to, że najczęściej skutecznie przywraca ona właściwą anatomię i funkcje narządów dna miednicy mniejszej.
Wady operacji rekonstrukcyjnej dna miednicy
Około 10-20% pacjentek, które przeszły operację:
- nadal ma objawy obniżenia lub wypadania narządów rodnych,
- nie ma kontroli nad mikcją,
- może mieć problemy z trzymaniem i oddawaniem stolca,
- nie może prowadzić normalnego życia seksualnego.
Możliwe niepożądane skutki operacji – które występują od kilku miesięcy do 10 lat po operacji
| Niepożądany skutek | Przykład | Częstość występowania |
|---|---|---|
| Wypadanie innego niż operowany organ dna miednicy mniejszej | Usunięcie macicy może skutkować wypadaniem pochwy | brak danych |
| Nawrót obniżenia/wypadania narządów rodnych | Kobieta znowu zaczyna odczuwać objawy obniżenia lub wypadania macicy, pochwy czy pęcherza | Zdarza się to u około 20-30% pacjentek, które poddały się operacji |
| Występowanie niepożądanych objawów, np. nietrzymania moczu | Pacjentki, którym przywrócono anatomiczne ułożenie wypadającej macicy, mogą zacząć u siebie obserwować wysiłkowe nietrzymanie moczu | Problemy z kontrolowaniem pęcherza przeciętnie występują u 10% pacjentek, które poddały się operacji . |
Źródło: Opracowanie własne na podstawie książki Prof. Grzegorza H. Bręborowicza „Ginekologia”, PZWL, Warszawa 2020
Skuteczność operacji rekonstrukcji dna miednicy zależy między innymi od rodzaju schorzenia i zastosowanych technik operacyjnych. Wyniki badań wskazują, że około 10-20 na 100 kobiet, które przeszły operacyjną korektę wypadania narządów rodnych, przechodzi drugą operację w ciągu 10 lat.
Szanse na sukces operacji mogą być większe, gdy kobieta przechodzi dwa zabiegi chirurgiczne podczas tej samej operacji — jeden w celu skorygowania wypadania, a drugi w celu zapobiegania problemom z nietrzymaniem moczu, które mogą wystąpić po operacji.
Wśród wad operacji wymienia się także:
- konieczność pobytu w szpitalu, ból i długotrwałą rekonwalescencję,
- ryzyko wystąpienia komplikacji operacyjnych, takich jak:
- uszkodzenie pęcherza moczowego, moczowodów, cewki moczowej, jelit – taka komplikacja przeciętnie występuje u 2% pacjentek, które poddały się operacji ,
- infekcje,
- powstanie przetoki, czyli otworu, który tworzy się między dwoma narządami w ciele lub między ciałem, a skórą.
Kwalifikacja do operacji chirurgicznej – jak przebiega wizyta u lekarza
Podjęcie decyzji o operacji uroginekologicznej powinna poprzedzać nie tylko kompleksowa diagnostyka, ale także uzyskanie Twojej świadomej zgody na proponowaną operację.
Co obejmuje diagnostyka przedoperacyjna ZSNR?
- Badanie fizykalne, w czasie którego lekarz określi stopień wypadania narządu rodnego na podstawie skali POP-Q
- Wykonanie tzw. próby kaszlowej, sprawdzienie, czy cierpisz na wysiłkowe nietrzymanie moczu. Jeżeli lekarz zdiagnozuje ukryte nietrzymanie moczu, istnieje ryzyko, że wystąpi ono także po operacji i lekarz powinien Cię o tym poinformować
- Ewentualne konsultacje specjalistyczne, jeżeli cierpisz na choroby przewlekłe
- Badania laboratoryjne, w tym m.in.: morfologia krwi, EKG, próby wątrobowe, glukoza, badanie radiologiczne klatki piersiowej oraz układu moczowego przed i po operacji.
O czym powinnaś zostać poinformowana przed podjęciem świadomej zgody na zabieg
Lekarz powinien się upewnić, że:
- rozumiesz naturę schorzenia i rokowania,
- jesteś świadoma ryzyka związanego z operacją – zostałaś poinformowana o potencjalnych powikłaniach około i pooperacyjnych,
- znasz prawdopodobny czas hospitalizacji i rekonwalescencji,
- rozumiesz konsekwencje ewentualnego usunięcia narządów płciowych,
- zostałaś poinformowana o możliwości wystąpienia bólu pooperacyjnego i sposobach jego niwelowania.
Techniki operacyjne przy ZSNR
Sposób przeprowadzania operacji rekonstrukcyjnej dna miednicy zależy zwykle od tego, które narządy obniżają się lub wypadają i jak bardzo jest to nasilone. Najogólniej, sposoby leczenia wypadania narządów dna miednicy można podzielić na:
- operacje usunięcia macicy, czyli histerektomię,
- operacje bez usunięcia macicy.
Operacje bez usunięcia macicy – techniki operacyjne
| Na czym polega? | U kogo się stosuje? | |
|---|---|---|
Operacja z wykorzystaniem własnych tkanek kobiety | Operator wykonuje nacięcie w ścianie pochwy, a następnie usuwa luźną lub rozdartą tkankę w okolicy wypadającego narządu. Na koniec zszywa ściany pochwy, aby zapobiec nawrotowi wypadania. | Aktualnie jest to najczęściej stosowana technika prowadzenia operacji rekonstrukcyjnych dna miednicy. Przy tym sposobie operowania poziom nawrotów szacowany jest na 20-30%, w zależności od zastosowanej techniki operacyjnej. |
| Operacje unoszące z zastosowaniem specjalnej siatki z polipropylenu | Siatka zastępuje zniszczone więzadła i przyczepy mięśni, bo wrasta w tkanki. Implanty wszczepia się przez pochwę za pomocą specjalnego zestawu narzędzi. Jedna część implantu podczepiana jest do okolicy szyjki macicy, a kolejne do dolnych brzegów pochwy i struktur kostno-więzadłowych. | Nie jest to obecnie technika pierwszego wyboru ze względu na często występujące powikłania. Stosuje się ją raczej u pacjentek, u których wystąpił nawrót ZSNR. |
| Operacja obliteracyjna | Operator usuwa większość tkanki pochwy, zmniejszając tym światło pochwy i wejście do pochwy. Jeśli kobieta nadal ma macicę, lekarz pozostawia mały otwór, aby umożliwić odpływ płynu z macicy i pochwy, badanie ginekologiczne oraz możliwość pobierania cytologii. | Tylko u starszych pacjentek, które nie chcą już współżyć |
Jak przebiega rekonwalescencja po operacji rekonstrukcyjnej dna miednicy
Operacje rekonstrukcyjne dna miednicy są wykonywane przez ginekologa lub urologa w szpitalu pod narkozą lub w znieczuleniu przewodowym.
Po zabiegu pacjentka:
- musi zostać w szpitalu przez dzień lub dwa,
- przez kilka dni może mieć założony cewnik – elastyczną plastikową rurkę, która odprowadza mocz z pęcherza, gdy nie możesz samodzielnie oddać moczu,
- przez 6-8 tygodni, w czasie których goi się rana pooperacyjna powinna prowadzić oszczędny tryb życia – nie dźwigać, nie uprawiać sportu i powstrzymać się od współżycia – oraz odwiedzać lekarza w czasie wizyt kontrolnych.
Skuteczność pessaroterapii a skuteczność operacji – co mówią wyniki badań?
Wyniki badań prowadzonych wśród użytkowniczek pessarów oraz kobiet, które poddały się operacji, potwierdzają, że choć zarówno leczenie zachowawcze ZSNR, jak i leczenie operacyjne mają swoje wady, obie metody leczenia dają dobre efekty.
W jednym z badań porównano efekty operacji i pessaroterapii po 24 miesiącach. Spośród 539 kobiet, które wzięły udział w badaniu 62% stosowało pessar, a 38% przeszło operację.
Po 24 miesiącach:
- subiektywną poprawę zaobserwowało u siebie 83.8% kobiet, które przeszły operację i 74.4% kobiet stosujących pessar,
- 11% kobiet, które przeszły operację musiało się poddać dodatkowym zabiegom chirurgicznym, a 24% kobiet stosujących pessar zdecydowało się na operację,
- obie grupy zaobserwowały u siebie zdecydowanie mniej uciążliwych objawów i poprawę jakości życia.
Kiedy operacja, a kiedy pessar?
Choć operacja rekonstrukcyjna dna miednicy często skutkuje znaczącą poprawą jakości życia, wiąże się też z pobytem w szpitalu, długim okresem rekonwalescencji oraz możliwością nawrotów i powikłań.
Dlatego przed podjęciem decyzji o operacji zaleca się wypróbowanie leczenia zachowawczego, czyli pessaroterapii. U wielu kobiet, szczególnie tych, u których objawy wypadania narządów rodnych nie są jeszcze bardzo dokuczliwe leczenie zachowawcze się sprawdza – obniżenie narządów nie postępuje i kobieta nie czuje potrzeby operacji. U innych, po wypróbowaniu leczenia zachowawczego kobieta decyduje się na operację.
O czym powinnaś wiedzieć przed wyborem sposobu leczenia ZSNR
- Masz różne opcje leczenia, dlatego wybierz tą, która jest najlepsza dla Ciebie
- Decyzję o operacji możesz podjąć na każdym etapie pessaroterapii, bo jest ona odwracalna – w każdej chwili możesz wyjąć pessar i poddać się leczeniu operacyjnemu
Formularz, który pomoże Ci podjąć decyzję o wyborze sposobu leczenia ZSNR
| Argumenty za pessaroterapią | Odpowiedź | Argumenty za leczeniem operacyjnym | Odpowiedź |
|---|---|---|---|
| Objawy ZSNR nie są dla mnie bardzo uciążliwe | TAK/ NIE | Objawy ZSNR bardzo dokuczają mi na co dzień | TAK/ NIE |
| Mam lekkie obniżenie lub obniżenie narządów i/lub nietrzymanie moczu | TAK/ NIE | Mam wypadanie macicy, pochwy, odbytu lub pęcherza moczowego | TAK/ NIE |
| Nie mogę sobie pozwolić na prowadzenie spoczynkowego trybu życia przez 6-8 tygodni | TAK/ NIE | Mogę pozwolić sobie na spoczynkowy tryb życia w czasie rekonwalescencji TAK/NIE | TAK/ NIE |
| Planuję jeszcze dzieci | TAK/ NIE | Nie planuję już dzieci | TAK/ NIE |
Mam przeciwwskazania do operacji chirurgicznej (nadciśnienie, wiek, itp.) | TAK/ NIE | Nie mam schorzeń towarzyszących, które byłyby przeciwwskazaniem do operacji | TAK/ NIE |
Nie próbowałam jeszcze pessaroterapii | TAK/ NIE | Próbowałam już pessaroterapii i nie sprawdziła się u mnie | TAK/ NIE |
| Boje się powikłań pooperacyjnych | TAK/ NIE | Mam zaufanego lekarza, dlatego nie boję się powikłań pooperacyjnych | TAK/ NIE |
| Jeżeli na większość powyższych pytań odpowiedziałaś TAK, zapytaj swojego lekarza o leczenie nieoperacyjne ZSNR. | Jeżeli na większość powyższych pytań odpowiedziałaś TAK, zapytaj swojego lekarza o leczenie operacyjne ZSNR. |
i https://bit.ly/3GAAb2C
ii https://www.informedhealth.org/surgery-for-pelvic-organ-prolapse.html#How-effective-is-surgery-for-uterine-prolapse
iii https://www.informedhealth.org/surgery-for-pelvic-organ-prolapse.html#How-effective-is-surgery-for-uterine-prolapse
iv Tamże
vi Lisa R. van der Vart, Astrid Vollebregt, Alfredo L. Milani; International Journal of Gynecology & Obstetrics; dos: 10.1111/1471-0528.16950
Celem treści zamieszczonych na www.drherbich.eu jest edukacja czytelniczek, która w zamierzeniu ma ułatwić im rozmowę z lekarzem. Zawarte w serwisie internetowym informacje nigdy nie mogą jednak zastąpić konsultacji lekarskiej. Nigdy też nie należy korzystać z zamieszczonych wskazówek bez zasięgnięcia porady lekarza. Właściciel strony www.drherbich.eu nie ponosi odpowiedzialności za żadne działania podjęte na podstawie zawartych na niej treści.
