Pessar czy szew – jak leczyć niewydolność szyjki macicy?

Choć przedwczesne porody występują tylko u kilku procent kobiet w ciąży, to ryzyko niestety rośnie u przyszłych mam z powodu przedwczesnego skracania szyjki macicy lub rozwierania.

Wspominam o tym, nie żeby Cię stresować, tylko po to, żeby wyjaśnić, dlaczego szyjkę macicy w ciąży trzeba regularnie badać.

Gdy szyjka macicy się przedwcześnie skraca lub rozwiera trzeba działać. Odpowiednio wcześnie zastosowane leczenie niewydolności szyjki macicy w większości wypadków pozwala bezpiecznie donosić ciążę.

Co to jest przedwczesny poród?

Poród przedwczesny to każdy poród, który ma miejsce po 20, a przed 37 tygodniem ciąży. Wcześniaki  są obarczone większym ryzykiem wystąpienia problemów zdrowotnych w przyszłości niż dzieci urodzone o czasie. Im wcześniej nastąpi poród, tym większe ryzyko zdrowotne dla dziecka. Jedną z najczęściej występujących przyczyn porodów przedwczesnych jest niewydolność szyjki macicy.

Jaką funkcję pełni szyjka macicy w ciąży?

Szyjka macicy ma kształt rurki, która łączy pochwę z jamą macicy. Jej najważniejszą funkcją jest ochrona macicy przed zakażeniami. Jest to szczególnie istotne w ciąży, dlatego po zapłodnieniu, szyjkę macicy szczelnie zamyka gęsta wydzielina – tzw. czop śluzowy albo korek śluzowy.

Podczas ciąży szyjka macicy jest długa i szczelnie zamknięta, dzięki czemu chroni płód przed wydostaniem się na zewnątrz. Wraz z rozwojem ciąży zaczyna mięknąć, a pod koniec trzeciego trymestru także się skraca, żeby w momencie porodu całkowicie zaniknąć i osiągnąć maksymalne rozwarcie. Problem pojawia się, gdy dzieje się to zbyt wcześnie…

Jak długa jest szyjka macicy przed ciążą?

To zależy. Szyjka macicy ma najczęściej 3-5 cm długości. Są jednak kobiety, których szyjka macicy ma 6 cm. Ponieważ szyjka macicy może mieć różną długość wyjściową, nie porównuj długości swojej szyjki macicy w ciąży z innymi kobietami.

Jeżeli wyjściowa długość Twojej szyjki to 3 cm, a Twojej przyjaciółki 5 cm – szyjka macicy w ciąży długości 3 cm u każdej z was może oznaczać coś zupełnie innego.

Jak zmienia się długość szyjki macicy w ciąży?

Pierwsze dwa trymestry

Przed 28 tygodniem ciąży – szyjka macicy nie powinna się znacznie skracać. W zależności od tego, jaka była długość szyjki macicy przed ciążą – powinna wynosić 3-5 cm.

28-34 tydzień ciąży

Na początku ostatniego trymestru szyjka macicy może zacząć się lekko skracać do długości 2,5-5 cm, w zależności od wartości wyjściowej. Szczególnie narażone są na to kobiety, które są w ciąży mnogiej, kiedyś poroniły lub urodziły przedwcześnie, albo są po prostu w kolejnej ciąży. Jeżeli szyjka macicy jest krótsza niż 2,5 cm należy wzmóc czujność i wdrożyć leczenie.

Po 35 tygodniu ciąży

Pod koniec ciąży skrócenie szyjki macicy jest całkowicie normalne, a nawet konieczne do porodu. Żeby poród mógł się rozpocząć szyjka macicy musi się całkiem skrócić i osiągnąć pełne rozwarcie, a skurcze muszą być regularne.

Jak monitorować długość i rozwarcie szyjki macicy w ciąży?

1. Lekarz prowadzący sprawdza długość i rozwarcie szyjki macicy przy każdej wizycie. Bada szyjkę macicy palpacyjnie, za pomocą USG dopochwowo i/lub przez powłoki brzuszne.
2. Kiedy w czasie wizyt kontrolnych lekarz informuje Cię o długości szyjki macicy, nie porównuj się z innymi kobietami. Odnoś się tylko do swojej wartości wyjściowej.
3. Jeżeli zdecydujesz się na konsultację z innymi ginekologiem, niż Twój lekarz prowadzący, pamiętaj, że każdy ginekolog mierzy długość szyjki macicy nieco inaczej. Może się zdarzyć, że jeden pomiar będzie drugiemu nierówny.

Niewydolność szyjki macicy - objawy

Wiele kobiet nie ma żadnych objawów przedwczesnego skracania się lub rozwierania się szyjki macicy. Niektóre obserwują u siebie:

• ucisk w pochwie,
• ból w odcinku krzyżowym kręgosłupa,
• krwawienie lub plamienie,
• niewyraźny ból brzucha przypominający menstruację,
• zwiększoną ilość i gęstość wydzieliny z pochwy.

Jeżeli masz objawy, które Cię niepokoją, albo chcesz upewnić się, że z Twoją szyjką macicy jest wszystko w porządku, po prostu idź jak najszybciej do lekarza, nie czekając na comiesięczną wizytę. Badanie lekarskie to jedyny sposób na sprawdzenie, czy nie masz objawów, które wskazywałyby na zwiększone ryzyko przedwczesnego porodu.

Kiedy szyjka macicy w ciąży jest zbyt krótka?

„Jestem w 24 tygodniu ciąży. Szyjka dł.31 mm rozpulchniona, ale ujście wewnętrzne zamknięte! Lekarz zalecił założenie szwu okrężnego lub pessara, jak mówi – profilaktycznie. Zapytałam jeszcze dwóch, czy jest to konieczne i tutaj pojawia się problem. Według tych lekarzy nie potrzeba zakładać szwu, ani pessara – szyjka jest na tyle długa, że można zaczekać. Co robić?”

No właśnie. Kiedy dokładnie trzeba interweniować? Kiedy niewydolność szyjki macicy w ciąży wymaga leczenia? Choć zdania lekarzy na ten temat są podzielone, większość zgadza się, że:

• bezpieczna długość szyjki macicy to 3 cm,
• szyjka macicy o długości 2,5-3 cm to wskazanie do ścisłej kontroli lekarskiej,
• za patologię uważa się szyjkę macicy krótszą niż 2,5 cm,
• szyjka macicy krótsza niż 1,5 cm to wskazanie do natychmiastowego zastosowania leczenia.

Warto pamiętać, że przy podejmowaniu decyzji o sposobie postępowania lekarze biorą pod uwagę dużo więcej czynników niż tylko samą długość szyjki macicy i jej stopień rozwarcia.

Sygnały ostrzegawcze to także:

• lejek szyjki wewnętrznej, gdy szyjka wewnętrzna już się lekko otworzyła, choć zewnętrzna oś szyjki macicy jest nadal zamknięta,
• ucisk części przodującej dziecka (główki lub pośladków) na szyjkę macicy,
• problemy z donoszeniem ciąży w przeszłości – lekarz może podejrzewać osłabienie szyjki macicy u pacjentek, które przeszły co najmniej 2 poronienia po 15. tygodniu ciąży.

Żeby nie przeoczyć żadnego z tych sygnałów ostrzegawczych lekarz prowadzący regularnie bada pacjentkę palpacyjnie i przy pomocy USG, a na początku ciąży przeprowadza z nią szczegółowy wywiad, pytając o przebieg poprzednich ciąż.

Jak leczyć niewydolność szyjki macicy?

Kiedy lekarz stwierdza, że szyjka macicy jest niewydolna, a ciąża jest zagrożona może zdecydować o zastosowaniu leczenia, czyli:

• założyć pessar położniczy,
• przeprowadzić zabieg założeniu szwu szyjkowego w szpitalu,
• założyć szew oraz pessar położniczy równocześnie,
• zalecić leczenie farmakologiczne, jako uzupełnienie powyższych metod.

Decyzja o tym, jakie leczenie zastosować – pessar, szew okrężny czy jedno i drugie – należy do lekarza. Przy jej podjęciu bierze on pod uwagę nie tylko długość czy stopień rozwarcia szyjki macicy, wiek ciąży, ale także cały szereg innych czynników, o którym wspomniałem wyżej. 

Niewydolność szyjki macicy a pessar położniczy

Pessar to miękka, silikonowa wkładka, która po włożeniu do pochwy podtrzymuje ciężarną macicę, jednocześnie zmniejszając jej nacisk na szyjkę macicy. Zmniejszenie nacisku zapobiega skracaniu i rozwieraniu się szyjki. Sprawdź, jak działa pessar położniczy.

Lekarz zakłada pessar położniczy w gabinecie, w czasie wizyty (lub w niektórych sytuacjach może skierować pacjentkę w celu założenia pessara w szpitalu), po uprzednim upewnieniu się, że pacjentka nie ma stanu zapalnego. W czasie kolejnych wizyt kontrolnych sprawdza poprawność ułożenia pessara.

W czasie pessaroterapii większość lekarzy zaleca pacjentkom stosowanie przeciwzapalnych globulek dopochwowych, żeby zapobiec stanom zapalnym.

Kiedy stosować pessar przy niewydolności szyjki macicy

1. Zapobiegawczo
   Pessar zakłada się w celu zapobiegania skracaniu się i rozwieraniu szyjki macicy u kobiet, które w przeszłości przeszły poronienia lub urodziły dzieci przedwcześnie. Zaleca się profilaktyczne założenie pessara także w ciąży mnogiej.
2. Kiedy szyjka macicy zaczęła się już skracać lub rozwierać
   Pessar stosuje się u przyszłych mam, u których szyjka macicy zaczyna się skracać w drugim lub nawet trzecim trymestrze ciąży.
3. Jako leczenie towarzyszące po założeniu szwu szyjkowego
   Jest to szczególnie istotne, gdy u kobiety występują regularne skurcze. Pessar ciążowy zmniejsza wtedy parcie części przodującej dziecka (główka lub pośladki) na miejsce założenia szwu, co przy silniejszych skurczach bez pessara mogłoby szybciej doprowadzić do zsunięcia się szwu z szyjki macicy lub odcięcia szyjki w miejscu założonego szwu.

Równoczesne założenie szwu szyjkowego oraz pessara położniczego jest bezpieczną techniką, która ma wysoką skuteczność w leczeniu niewydolności szyjki macicy.
Źródło: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31630580/

Zalety pessaroterapii przy niewydolności szyjki macicy w ciąży

• Bezpieczeństwo stosowania – założenie pessara nie wymaga ingerencji chirurgicznej ani znieczulenia
• Skuteczność w zapobieganiu przedwczesnym porodom u kobiet ze skróconą szyjką macicy potwierdzona badaniami
• Brak powikłań – pessary nie powodują infekcji, ani stanów zapalnych
• Odwracalność – można go w każdej chwili wyjąć, gdy zacznie się poród
• Może być stosowany na dowolnym etapie ciąży, także później niż szew szyjkowy, którego nie zaleca się zakładać po 24 tygodniu ciąży
• Komplementarny w stosunku do innych metod leczenia – uzupełnia działanie szwu okrężnego i farmakoterapii

Wady pessaroterapii przy niewydolności szyjki macicy w ciąży

W czasie pessaroterapii możesz zaobserwować u siebie więcej upławów. Wspominam o tym, bo są pacjentki, które z upławami czują się niekomfortowo. Tak naprawdę, upławy nie są jednak niekorzystnym zjawiskiem, jeżeli tylko nie są objawem stanu zapalnego, ani przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego. Nie tylko nie zagrażają wtedy one przebiegowi ciąży, ale wpływają na nią korzystnie – bo umożliwiają samooczyszczanie się pochwy.

Kiedy zakłada się szew okrężny?

Wielu ekspertów zaleca zakładanie szwów szyjkowych kobietom w ciąży, które:

• w poprzednich ciążach poroniły po 15 tygodniu,
• są przed 24 tygodniem ciąży – zakładanie szwu okrężnego po 23 tc zwiększa ryzyko pęknięcia pęcherza płodowego i wywołania przedwczesnego porodu,
• mają szyjkę macicy krótszą niż 25 mm,
• mają szyjkę macicy, która się rozwiera.

Zabieg polega na założeniu szwu wokół szyjki macicy. Zdejmuje się go około 36 tygodniu ciąży.
Założenie szwu okrężnego odbywa się w szpitalu, w znieczuleniu zewnątrzoponowym lub pod narkozą.
Przed założeniem szwu okrężnego lekarz powinien upewnić się, że pacjentka nie ma stanu zapalnego.

Zalety i wady szwu szyjkowego

Co wybrać – pessar czy szew?

„Jestem w 22 tc i od samego początku moja szyjka jest za krótka i ogólnie "nie taka". Dziś
wyszłam z wynikiem – długość 25 mm i mam sobie wybrać, co wolę – szew czy pessar. Co zrobić? Słyszałam, że pessar jest bezpieczniejszy, a szew skuteczniejszy. Czy to prawda?”

Stosowanie pessara jest znacznie bezpieczniejsze niż założenie szwu szyjkowego.

Pessaroterapia nie wiąże się z praktycznie żadnymi powikłaniami. Szew szyjkowy natomiast to zabieg przeprowadzany w szpitalu, w wyniku którego może dojść do pęknięcia błon płodowych, zakażeń wewnątrzowodniowych i innych komplikacji. 

Nie ma dowodów na to, że szew szyjkowy skuteczniej zapobiega porodom przedwczesnym niż pessar.

Pessar równie skutecznie zapobiega porodom przedwczesnym w ciążach pojedynczych z krótką szyjką macicy, jak szew szyjkowy, jednak powoduje mniej komplikacji. Potwierdzają to wyniki badań.

W badaniu omawianym przez American Journal of Obstetrics & Gynecology, spośród 105 kobiet w ciążach pojedynczych, z krótką szyjką macicy u 55 zastosowano szew szyjkowy, a u 50 – pessar położniczy. Wyjściowe cechy demograficzne były podobne w obu grupach. Nie stwierdzono różnic w liczbie porodów przedwczesnych przed 34 tygodniem ciąży lub 37 tygodniem ciąży. Nie stwierdzono różnic w sposobie porodu, masie urodzeniowej, punktacji w skali Apgar ani niekorzystnych wynikach okołoporodowych. Zapalenie błon płodowych i krwawienie z pochwy były wyższe w grupie z założonymi szwami.

Pessar może być najlepszą opcją po 24 tygodniu ciąży.

Po 23 tygodniu ciąży nie stosuje się już szwu szyjkowego, ze względu na wzrastające ryzyko powikłań. Nie ma jednak przeciwwskazań do zastosowania pessarów w późniejszej ciąży.

Ze względu na ryzyko powikłań nie zaleca się zakładania szwu w ciążach wielopłodowych, kiedy to często rozpoznaje się skrócenie szyjki macicy.

Zastosowanie szwu szyjkowego w ciążach mnogich powodowało częstsze poronienia i porody przedwczesne w porównaniu do pacjentek, u których nie zastosowano żadnego leczenia. Wyjątkiem jest zastosowanie pessara w początkowym stadium ciąży. Towarzysząco, w celu odciążenia szwu szyjkowego stosuje się równocześnie także pessar.

Jak żyć z pessarem i szwem?

„Mam problem z szyjką. Zaczęła sie skracać, ma 23 mm długości. Ujście jest zamknięte, dla bezpieczeństwa lekarz zakłada mi pessar. Jak sie z tym żyje? Czy muszę leżeć plackiem, czy normalnie, ale oszczędnie żyć?”

Decyzję o tym, jak intensywny tryb życia możesz prowadzić podczas pessaroterapii podejmuje lekarz prowadzący. Zwykle, po założeniu pessara można żyć „normalnie, ale oszczędnie”. Innymi słowy, możesz spacerować, ale nie powinnaś:

• dźwigać,
• ciężko pracować fizycznie,
• stać przez dłuższy czas,
• odbywać stosunków płciowych.

Tryb życia po założeniu szwu szyjkowego

„Będę mieć zakładany szew szyjkowy. Co mnie czeka? Czy po założeniu szwu będę musiała leżeć?”

Założenie szwu szyjkowego to zabieg chirurgiczny, przeprowadzany w szpitalu. Na pobyt w szpitalu trzeba zarezerwować co najmniej kilka dni, w niektórych przypadkach czas ten może się wydłużyć. Zabieg wykonywany jest po krótkiej obserwacji pacjentki, bo szwu nie można zakładać pacjentkom, u których występują skurcze macicy. Po założeniu szwu także będziesz musiała przez kilka dni pozostać w szpitalu pod kontrolą lekarza. Decyzję o tym, jaki tryb życia możesz prowadzić później podejmie Twój lekarz prowadzący.

Najważniejsza rada

Bez względu na to, Czy lekarz zastosuje u Ciebie leczenie operacyjne czy pessaroterapię, pamiętaj, że najważniejsze jest wdrożenie leczenia w odpowiednim momencie ciąży. Dlatego przede wszystkim pamiętaj o regularnych wizytach u lekarza prowadzącego ciążę, a poza tym dużo odpoczywaj i… nie stresuj się. Rozluźnione mięśnie macicy sprzyjają zdrowiu szyjki macicy i zwiększają szanse na donoszenie ciąży.

https://www.mp.pl/pacjent/ciaza/porod/75436,porod-przedwczesny 
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/incompetent-cervix/symptoms-causes/syc-20373836
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5923833/ 

Czytaj dalej:

Co to jest pessar i jak działa?

Jaki tryb życia powinnaś prowadzić przy pessaroterapii?

Jakie problemy ginekologiczne eliminuje pessar?

Celem treści zamieszczonych na www.drherbich.eu jest edukacja czytelniczek, która w zamierzeniu ma ułatwić im rozmowę z lekarzem. Zawarte w serwisie internetowym informacje nigdy nie mogą jednak zastąpić konsultacji lekarskiej. Nigdy też nie należy korzystać z zamieszczonych wskazówek bez zasięgnięcia porady lekarza. Właściciel strony www.drherbich.eu nie ponosi odpowiedzialności za żadne działania podjęte na podstawie zawartych na niej treści.